Журнал «Актуальная инфектология» 2 (3) 2014

Статья опубликована на с. 72-77

Введение

Одна из важных эпидемиологических проблем Сумщины — описторхоз. Социальная и медицинская значимость инвазии велика в связи с высокой пораженностью населения, развитием таких тяжелых осложнений, как желчнокаменная болезнь, первичный рак печени и поджелудочной железы, что обусловлено мутагенным эффектом возбудителя, способностью вызывать пролиферацию эпителия протоков и овальных клеток [1, 13].

В мире описторхисами поражено около 17 млн человек, а риску заражения подвержены от 350 до 680 млн, проживающих в разных регионах [9]. Однако истинный уровень пораженности населения описторхозом определить сложно, поскольку ранняя стадия инвазии часто протекает без клинических проявлений, а в хронической клиническая симптоматика неспецифична. Уровень инвазированности населения определяется особенностями поведения, связанными с пищей и питанием. Вывоз рыбы из эндемических очагов способствует распространению описторхоза за его пределы.

Самый крупный очаг описторхоза в мире — Обь-Иртышский, охватывающий 15 краев и областей России и Казахстана. Пораженность местного населения в отдельных районах достигает 85–95 %, кошек — 100 %, собак — 27–50 %, свиней — 40 % [10].

В Украине находится второй по величине эндемический очаг описторхоза в бассейне Днепра и его притоков (Псел, Десна, Сейм, Сула и др.). Заболевание регистрируется во всех регионах страны, кроме г. Севастополя. Уровень пораженности населения в некоторых районах Полтавской и Черниговской областей колеблется в пределах 10–15 %, в Сумской — 18–48 %. Зараженность описторхисами плотоядных животных (преимущественно кошек) составляет 32 % в бассейнах Днепра, 28 % — Южного Буга, 25 % — Северного Донца, 19 % — Десны. Зараженность церкариями моллюсков колеблется от 0,3 до 1,5 %, рыб из семейства карповых — от 3 до 18 % [8].

Комплексная программа мероприятий по борьбе с описторхозом, которая реализуется на Сумщине более двух десятков лет, привела к снижению инвазированности населения в 4–5 раз. В настоящее время в области не регистрируются населенные пункты с гиперэндемичным типом территории (с пораженностью населения свыше 40 %). Однако ситуация по описторхозу все еще остается сложной. Количество больных, выявленных в течение последних 5 лет, составляет 62 % от общего количества больных в Украине. Половине из них в связи с высокой стоимостью лечения не проведена дегельминтизация.

Стойкое функционирование очага инвазии на территории Сумской области связано с особенностями гидрологического режима региона (на территории области протекают 165 рек, находится 33 больших озера и больше 1600 прудов и водоемов), преобладанием рыбы в пищевом рационе населения. Проведенные лабораторные исследования дополнительных и промежуточных хозяев описторхисов свидетельствуют о высоком риске заражения уже с раннего возраста. Пораженность описторхисами моллюсков составляет 1,03 %, карповых рыб — 2–4 %. Наиболее поражены лещ (25 %), язь (20 %), густера (7 %), плотва (9 %) [11].

Серьезной проблемой являются определенные трудности диагностики описторхоза, обусловленные отсутствием четко очерченной клинической картины, преобладанием латентной формы инвазии. Вместе с тем паразитирование трематод в организме человека имеет негативные последствия. Описторхоз рассматривается как системная патология в связи с многогранным патогенным действием печеночной двуустки как в местах постоянного обитания, так и в интактных органах и системах [5]. Продукты жизнедеятельности описторхисов вызывают гепатотоксический эффект с повреждением ДНК и развитием мутаций, следствием чего может быть развитие холангиокарциномы и других тяжелых заболеваний печени и желчных путей [14].

На фоне описторхозной инвазии вследствие сенсибилизации аллергенами паразита осложняется течение многих заболеваний, в том числе вирусных гепатитов, бруцеллеза, туберкулеза. Причина этого — дисбаланс в системе иммунитета, угнетение его клеточного звена с развитием иммуносупрессии [2, 4].

Цель работы — проанализировать заболеваемость и определить параметры эпидемического процесса описторхоза в Сумской области Украины, установить особенности его клинического течения в природном очаге.

Материалы и методы

Объектом исследования были больные описторхозом, медицинские карты стационарных больных (ф. 003/у), отчетная документация Сумской областной санитарно-эпидемиологической станции.

Методы исследования: клинико-анамнестические, лабораторные с использованием клинического (Сobas Micros) и биохимического (Сobas Emira) анализаторов; иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антител к возбудителю; копроовоскопия формалин-эфирным методом, исследование дуоденального содержимого; инструментальные — фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ), фракционное исследование желудочного сока.

Результаты исследований и их обсуждение

Заболеваемость описторхозом в Сумской области высокая и в 22–25,6 раза превышает средние показатели в Украине (рис. 1).

Так, если в 2000–2002 гг. она превышала всеукраинские показатели в 9,9–12 раз, то в 2004–2012 гг. — в 24–27,5 (2010 — в 27,5; 2011 — в 25,2; 2012 — в 24; 2013 — в 25,3). Наблюдается увеличение заболеваемости с 6,9 на 100 тыс. населения в 2000 году до 23,0 в 2013 г. при стабильном показателе в Украине (0,91).

За период 2004–2013 гг. в лечебных учреждениях Сумской области обследовано свыше 1,7 млн человек, из них впервые выявлено 13 455 больных описторхозом (табл. 1).

Паразитоз зарегистрирован в 117 населенных пунктах, из них в 14 инвазированность населения превышает 3 %. Только в 2013 году на описторхоз целенаправленно обследовано 184 603 человека и выявлено 497 больных, из них впервые — 263 (в Украине — 415). Сейчас на учете в медицинских учреждениях находится 1342 пациента, из них 29 — дети.

93 % инвазированных проживают в г. Шостке и 7 районах области: Бурынском, В.-Писаревском, Кролевецком, Недригайловском, Роменском, С.-Будском и Шосткинском. Уровень заболеваемости населения в этих районах в 4–7 раз превышает среднеобластной и приближается к наиболее интенсивным очагам Западной Сибири. Однако истинная заболеваемость описторхозом значительно выше. Это связано с полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием патогномоничных симптомов, вследствие чего больные обращаются за медицинской помощью к врачам других специальностей и часто болезнь остается нераспознанной.

В 2004–2013 гг. в Сумской областной клинической инфекционной больнице имени З.И. Красовицкого находилось на лечении 244 больных описторхозом, из них 241 — с хроническим течением и 3 — с острым. Среди больных преобладали лица старше 40 лет (53,3 %), в возрасте до 18 лет было всего 8,5 %. Женщины составили 62,4 %, что, возможно, связано с высоким процентом принадлежности женщин к декретированной группе (работа в пищевой промышленности), которая регулярно обследуется на паразитозы.

Фактором передачи у 58,7 % обследованных была вяленая или свежего посола рыба. Инвазированности способствовала также укоренившаяся привычка людей, живущих вблизи водоемов, употреблять в пищу сырую рыбу.

У большинства госпитализированных болезнь имела латентное течение. Об этом свидетельствует выявление яиц описторхисов в фекалиях лиц декретированной группы (60,2 %), а также у пациентов, которые обращались за медицинской помощью по поводу других заболеваний.

Патогенное действие описторхисов характеризуется многообразием. Паразиты вызывают механическую обструкцию билиарных путей, нарушение микроциркуляции, некроз, воспаление, фиброз печени, холангиоэктазии желчных протоков, создают условия для проникновения вторичной бактериальной инфекции.

Анализ результатов обследования позволил выявить ряд синдромов, которые встречаются одинаково часто: холангиохолецистит, дискинезии желчевыводящих путей, гастроинтестинальные проявления, вегетативные нарушения, аллергический синдром, панкреатопатии.

Заболевание у 71,1 % лиц имело среднетяжелое, у 28,9 % — легкое течение.

Основными клиническими синдромами были диспептический и болевой. Больные предъявляли жалобы: на тяжесть в правом подреберье (57,8 %), боль в эпигастрии (30,9 %), горечь во рту (28,2 %), тошноту (24,7 %), вздутие живота (17,8 %), кожный зуд (11,3 %), неустойчивый стул (14,7 %), снижение аппетита (12,4  %), сухость во рту (8,9 %), рвоту (3,4 %). У 14,9 % пациентов жалобы отсутствуют. У трети больных (37,2 %) были признаки астенизации — слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Высыпания на коже и ринит отмечали 12,1 % пациентов.

Из клинических проявлений хронического описторхоза были симптомы поражения гепатодуоденопанкреатической зоны (табл. 2).

У большинства госпитализированных определялась увеличенная печень, у каждого четвертого — субиктеричность склер, субфебрилитет, болезненность при пальпации в правом подреберье. Вегетативные нарушения проявлялись вазомоторными сосудистыми реакциями, повышенной потливостью, слюнотечением; астеновегетативный синдром — головной болью, нарушением сна, раздражительностью, быстрой утомляемостью.

В клиническом анализе крови значительных изменений не выявлено. Эозинофилия крови для нашего региона не характерна. По данным литературы, эозинофилия крови при описторхозе развивается всего в 44–59,3 % случаев. Это связано с повышенной миграцией эозинофилов в область пребывания гельминта и формированием там инфильтратов. Эозинофильные инфильтраты могут локализоваться в различных тканях и органах, обусловливая развитие эозинофильного воспаления (эозинофильная пневмония, эозинофильные гастроэнтериты и др.) [7, 12].

Биохимические показатели крови у большинства больных были в пределах нормы, только в 4 % случаев отмечалась повышенная активность щелочной фосфатазы в 2–4 раза.

Яйца описторхисов обнаружены в фекалиях всех больных. У 92,7 % пациентов определялась минимальная инвазия (1–10 яиц в 1 г фекалий). В дуоденальном содержимом у 86,3 % выявлены элементы воспаления (слизь, лейкоциты, клетки эпителия) в порции В желчи, что подтверждает преимущественную локализацию описторхисов в желчном пузыре. У 36,3 % больных секреторная функция желудка была снижена, у 6,2 % — повышена. Увеличение α-амилазы в моче выявлено у 11,2 % пациентов.

Антитела к описторхисам методом ИФА определены у 27,4 % лиц. Низкий процент положительных результатов иммунологического исследования, очевидно, обусловлен иммуносупрессивным действием паразита. При длительной инвазии наблюдается снижение уровня специфических антител ниже порогового вследствие развития иммунодефицитного состояния. Антитела связываются с экскреторно-секреторными антигенами гельминтов с образованием циркулирующих иммунных комплексов. Последние стимулируют продукцию специфических супрессоров, угнетающих Т-звено иммунитета, снижая функциональное состояние иммунной системы. Происходит иммунная мимикрия — включение антигенов хозяина в антигенный комплекс паразита и угнетение иммунного ответа [3]. Поэтому иммунологическая диагностика описторхоза используется как дополнение к паразитологическому методу.

При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки гепатита у 18,3 %, холецистита — у 82,6 %, холангита — у 22,3 % пациентов. У 48,2 % больных диагностирована дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу, у 41,5 % — панкреатит. При ФГДС у 29,3 % лиц выявлен гастрит, у 22,5 % — гастродуоденит. Таким образом, длительная инвазия описторхисами характеризуется стойким нарушением системы пищеварения. Поэтому своевременная диагностика и лечение описторхоза являются принципиально важными с точки зрения неблагоприятных исходов болезни.

Определяя диагностическую ценность клинико-лабораторных симптомов у больных хроническим описторхозом, мы установили, что наибольшее диагностическое значение среди клинических данных имеют признаки холецистита, гастрита, гепатомегалия, дискомфорт в эпигастрии; из лабораторных — наличие описторхисов в кале; из эпидемиологических — принадлежность к группе риска и употребление в пищу термически необработанной рыбы (табл. 3).

Полученные результаты изучения эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей хронического описторхоза в природном очаге совпадают с данными других авторов [6].

Выводы

1. Заболеваемость описторхозом в Сумской области высокая и значительно превышает среднеукраинские показатели (в 25–27 раз).

2. Стойкое функционирование очага инвазии обусловлено особенностями гидрологического режима региона, высокой пораженностью описторхисами карповых рыб, которые имеют значительный удельный вес в пищевом рационе населения.

3. Группу риска составляют рыбаки и члены их семей (72,3 %). Основным фактором передачи является соленая и вяленая рыба (58,7 %).

4. Из клинических форм преимущественно регистрируется хронический описторхоз с латентным течением. При манифестном течении инвазии у больных чаще всего выявляется холецистит (82,6 %).

5. Решающую роль в диагностике описторхоза играет копроовоскопия (100 %).