Журнал «Актуальная инфектология» 2 (3) 2014

Статья опубликована на с. 18-20

Введение

Ежегодно в мире ротавирус является причиной острой диареи в одной трети случаев. Ротавирусы группы А — наиболее распространенный этиологический фактор тяжелого течения гастроэнтерита у детей младшего возраста во всем мире [1]. Каждый год регистрируется более 138 млн случаев ротавирусного гастроэнтерита, при этом в 111 млн случаев инфекция имеет легкое течение и дети лечатся дома, 25 млн детей имеют среднюю степень тяжести течения и им необходима амбулаторная помощь, у 2 млн детей раннего возраста ротавирусная инфекция является причиной госпитализаций и отмечается около 600 тыс. летальных исходов у детей в возрасте до 5 лет, при этом до 80 % случаев смерти приходится на развивающиеся страны [2, 3]. Однако эпидемиологические исследования показали, что и в экономически развитых странах эта проблема стоит остро [3]. В странах Европы ежегодно регистрируется до 3,6 млн случаев ротавирусной инфекции среди детей в возрасте до 5 лет. В домашних условиях получают лечение 2,8 млн детей, 700 тыс. необходима амбулаторная помощь, и 87 тыс. детей с ротавирусным гастроэнтеритом нуждаются в госпитализации в связи с тяжелым течением заболевания. Летальные случаи у детей в странах Европы наблюдались, когда дети на протяжении 3–4 суток получали регидратационную помощь на дому, но ее интенсивность была неадекватной, а тяжесть состояния детей не была своевременно оценена [2]. Последствиями тяжелого течения ротавирусной инфекции могут быть дегидратация, электролитный дисбаланс, гиповолемия.

В Украине на долю ротавирусной инфекции приходится от 35 до 75 % всех случаев острых кишечных инфекций [4]. Показатели заболеваемости в отдельные годы колебались от 0,94 до 3,18 на 100 тыс. населения. Однако реальная заболеваемость острым гастроэнтеритом ротавирусной этиологии значительно превышает эти показатели из-за ограничений вирусологического обследования, а при смешанных вирусно-бактериальных инфекциях обычно ограничиваются определением только бактериального возбудителя [4, 5].

Таким образом, разработка алгоритмов прогнозирования тяжести течения ротавирусной инфекции в виде как моно-, так и микст-инфекции остается актуальной научной задачей.

Цель исследования — разработка метода прогнозирования тяжести течения ротавирусного гастроэнтерита у детей.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 3607 детей в возрасте от 9 дней до 5 лет, госпитализированных в Одесскую городскую клиническую инфекционную больницу с диагнозом «острый гастроэнтерит» и «острый гастроэнтероколит» с 2007 по 2010 год. Все дети были обследованы в соответствии с действующим клиническим протоколом. Диагноз ротавирусной инфекции ставился на основании совокупности клинических, эпидемиологических данных, результатов параклинических и бактериологических исследований и данных иммуноферментного анализа (ИФА) (выявление антигена ротавируса штамма А). Материал для исследования собирался в первые сутки поступления ребенка в стационар, реже — на вторые сутки, с целью исключения внутрибольничной инфекции. Образцы фекалий собирали в одноразовые пластиковые контейнеры объемом 2–3 мл при поступлении пациентов в отделения стационара. Бактериологические исследования выполняли в специализированной лаборатории городской инфекционной больницы (г. Одесса). Обследование на ротавирусный антиген было однократным. Его определяли методом ИФА. Для постановки реакции ИФА были использованы тест-системы IDEIA Rotavirus и ProSpecT Rotavirus, производитель Dako Diagnostics Ltd (Великобритания). Ротавирусы группы А в образцах фекалий определялись иммунопробой ProSpect Ttm Rotavirus Microplate (США). Для теста использовались поликлональные антитела для выявления группы специфических протеинов, содержащих главный внутренний капсид протеин, присутствующий в ротавирусах группы А.

Генотипирование ротавируса группы А осуществлялось методом полимеразной цепной реакции в референс-лаборатории Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения. Статистическая обработка проводилась методами дисперсионного, корреляционного и регрессионного анализа с помощью программного обеспечения Excel MS Office (США).

Результаты исследования

Для ротавирусной инфекции были характерны следующие клинические проявления: кишечные расстройства (100 % случаев) — диарея (97,4 %), рвота (87,2 %), боли в животе (35 %), вздутие и урчание кишечника (60 %), болезненность при пальпации; катаральные явления (64,8 %), повышение температуры тела до 38 °С (83,3 %), симптомы интоксикации: слабость, вялость (85,4 %), нарушение сна и аппетита (98,1 %), признаки дегидратации. В большинстве случаев ротавирусный гастроэнтерит при легком течении сопровождался обильными водянистыми пенистыми испражнениями желтого или желто-зеленого цвета (76,2 % случаев), иногда испражнения были кашицеобразные (33,8 %). Средняя длительность диарейного синдрома составила 2,98 ± 0,14 дня. Частота стула в 76,7 % случаев не превышала 5 раз в сутки. Рвота регистрировалась в 86,8 % случаев, с частотой до 5 раз в сутки — в 51,5 %. Средняя продолжительность данного симптома составила 2,18 ± 0,13 дня. При среднетяжелом течении ротавирусного гастроэнтерита рвота наблюдалась у 77,2 % детей, частота в 74,6 % наблюдений была больше 5 раз в сутки. Средняя продолжительность симптома составила 3,40 ± 0,15 дня. Диарея при среднетяжелой форме болезни характеризовалась появлением жидкого стула в 100 % случаев, средняя длительность диареи составила 3,21 ± 0,15 дня. Частота стула в 82,9 % наблюдений превышала 5 раз в сутки. Небольшое количество слизи в стуле регистрировалось у 63,8 % детей (средняя продолжительность симптома 2,31 ± 0,11 дня).

При исследовании корреляционных взаимоотношений установлено, что клинические манифестации ротавирусной инфекции, в частности выраженность дегидратации и диарейного синдрома, тесно коррелируют с показателями лейкограммы, со скоростью оседания эритроцитов и выраженностью метаболического ацидоза. Причинами этого можно считать относительную гиповолемию и преобладание катаболических процессов, обусловленных потерей жидкости и электролитов, а также снижением емкости циркулирующего пула форменных элементов крови. Следует отметить, что наличие сопутствующей бактериальной инфекции отягощало течение ротавирусной инфекции, но наличие условно-патогенной флоры практически не влияло на клинические проявления заболевания. Выраженность лимфоцитопении является важным прогностическим признаком, который отражает тяжесть клинического течения ротавирусной инфекции.

Данные мониторинга за ротавирусами свидетельствуют, что заболевания у детей вызываются основными 5 генотипами ротавируса (G1Р8, G2Р4, G3Р8, G4Р8, G9Р8). Выявлена смена лидирующего генотипа на протяжении исследования. В начале мониторинга лидирующим был генотип G1Р8, который уступил место генотипу G4Р8.

Значительный интерес представляют результаты исследования особенностей клинического течения ротавирусного гастроэнтерита у больных с различным генотипом возбудителя. Наибольшая продолжительность диареи наблюдалась у пациентов, у которых ротавирусный гастроэнтерит был вызван штаммом с генотипом G1P8. При этом при исследовании частоты генотипа G1P8 у детей разного возраста установлено, что он значительно чаще встречался у детей старше 2 лет (t = 3,4; p < 0,01). Гендерные различия отсутствовали (p > 0,05). Генотипы G4P8, G2P4, G1P8, и G1P4 у детей разного возраста встречались с одинаковой частотой. На основании полученных данных была разработана схема прогнозирования течения ротавирусного гастроэнтерита, пригодная для определения продолжительности диареи и лихорадки в течение всего срока заболевания (табл. 1).

Предложенный способ предусматривает проведение рутинного обследования согласно действующему протоколу с дополнительным выполнением бактериологического исследования фекальных масс и выделением патогенной (шигеллы, сальмонеллы) и условно-патогенной (протей, клебсиелла) флоры, при наличии микст-инфекции определяют тяжесть патологического процесса по специально разработанной шкале. Полученные данные суммируются и анализируются следующим алгоритмом: до 3 баллов — легкое течение, до 7 баллов — течение средней степени тяжести, более 7 баллов — тяжелое течение.

Применение указанного алгоритма позволило с точностью 93,6 % спрогнозировать тяжесть течения ротавирусной инфекции, в том числе при микст-инфекции у детей.

Выводы

1. Ведущими клиническими симптомами ротавирусной инфекции являются диарея (97,4 %), рвота (87,2 %), катаральные явления (64,8 %), симптомы интоксикации (93,5 %) и дегидратации.

2. Выявлено 5 основных генотипов ротавируса, которые вызывают заболевание у детей (G1Р8, G2Р4, G3Р8, G4Р8, G9Р8).

3. Сопутствующая бактериальная инфекция отягощает течение ротавирусной инфекции, а наличие условно-патогенной флоры не влияет на клинические проявления заболевания.

4. Использование балльной оценки клинической симптоматики ротавирусного гастроэнтерита позволяет прогнозировать степень тяжести течения заболевания в 93,6 % случаев.

Перспектива дальнейших исследований. В перспективе дальнейшие исследования связаны с продолжением развития направления разработки диагностических алгоритмов при ротавирусном гастроэнтерите с использованием подходов молекулярной эпидемиологии.