Журнал «Здоровье ребенка» 2 (53) 2014

Статья опубликована на с. 25-28

Вступ

Бронхіальна астма (БА) в дітей належить до найбільш поширених хронічних захворювань, що значною мірою формують захворюваність, поширеність патології дитячого віку та інвалідність дітей [2, 3]. Проведені мультицентрові дослідження показали, що неатопічні форми захворювання наразі посідають чільне місце та зумовлюють зростання захворюваності на противагу атопічним його варіантам, особливо у країнах, які розвиваються, з недостатнім економічним рівнем [6, 7, 9].

Дослідження патогенетичного підґрунтя неатопічного фенотипу хвороби, його генетичних складових наразі є актуальним завданням медицини, вирішення якого дозволить нарешті розв’язати питання щодо індивідуалізованого вибору лікувально-профілактичних заходів для досягнення контролю над захворюванням в цих пацієнтів [5].

У зв’язку з цим вважалося доцільним дослідити особливості перебігу неатопічної бронхіальної астми в дітей залежно від ацетиляторного статусу, оскільки відомості щодо них досить суперечливі та потребують подальшого вивчення.

Мета роботи — для оптимізації комплексного лікування бронхіальної астми в дітей дослідити особливості перебігу неатопічного фенотипу захворювання з урахуванням ацетиляторного статусу хворих.

Матеріали і методи

Для досягнення поставленої мети проведено комплексне клініко-імунологічне обстеження І–ІІ рівнів 34 дітей, хворих на неатопічну БА. Вивчалися показники клітинного та гуморального імунітету: визначали особливості киснезалежного метаболізму еозинофільних і нейтрофільних гранулоцитів крові за тестом із нітросинім тетразолієм (НСТ-тест), уміст у периферичній крові Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, концентрацію в сироватці крові імуноглобулінів класів A, M, G, Е, інтерлейкіну-4. Окрім того в дітей, хворих на БА, визначали генетичний маркер — тип ацетилювання за методом Пребстинг — Гаврилова в модифікації Тимофєєвої.

Залежно від ацетиляторного статусу сформовано 2 клінічні групи: І група — 19 дітей з повільним типом ацетилювання (середній вік — 11,7 ± 0,6 року, частка хлопчиків — 79 %), ІІ група — 15 дітей зі швидким ацетиляторним фенотипом (середній вік — 12,0 ± 0,4 року (p > 0,05), частка хлопчиків — 80 % (p > 0,05)). За основними клінічними ознаками групи спостереження були порівнянними.

Статистична обробка одержаних результатів проводилася на персональному комп’ютері з використанням пакету прикладних програм Statistiсa 5.0. З позицій клінічної епідеміології визначали відносний ризик (ВР) та співвідношення шансів (СШ) розвитку певної події. Дослідження виконані з дотриманням положень Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину і рекомендацій Комітету з біоетики при президії АМН України.

Результати та їх обговорення

Аналіз отриманих результатів дозволив дійти висновку, що серед когорти обстежених хворих із неатопічною бронхіальною астмою частка дітей з повільним та швидким типами ацетилювання становила 53,5 та 46,5 % (р_ф > 0,05) відповідно. Таким чином, серед хворих із неатопічним фенотипом бронхіальної астми співвідношення повільних та швидких ацетиляторів відповідає такому ж, як і в загальній популяції, що збігається з даними літератури [4].

З метою подальшого встановлення особливостей перебігу даного фенотипу хвороби нами проведено розподіл пацієнтів за тяжкістю захворювання: персистувальний легкий, середньотяжкий і тяжкий варіанти бронхіальної астми серед дітей із неатопічним фенотипом астми визначені у 13,9; 44,2; 41,8 % спостережень відповідно. Виявлена тенденція до частіших випадків середньотяжкого і тяжкого персистування бронхіальної астми у хворих із неатопічним варіантом БА, мабуть, пов’язана з нейтрофіл-опосередкованим запальним процесом дихальних шляхів [6, 7] або індивідуальними особливостями темпів ацетилювання протизапальних препаратів, що менш активно контролювали хворобу [1].

У дітей з ознаками повільних ацетиляторів легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг бронхіальної астми відзначалися у 13; 30,4; 56,6 % випадках відповідно. У хворих зі швидким типом ацетилювання ці показники виявилися такими: 15 (р_ф > 0,05), 60 (р_ф < 0,05), 25 %(р_ф < 0,05) спостережень відповідно. Показники ризику розвитку тяжкої астми в дітей із неатопічним фенотипом за наявності повільного типу ацетилювання порівняно зі швидкими ацетиляторами становили: відносний ризик –2,3 (95% ДІ 1,7–3,0) при відношенні шансів 3,9 (95% ДІ 2,2–7,2). Отже, встановлення показників ризику тяжкого персистування неатопічної бронхіальної астми у так званих повільних ацетиляторів дозволяє використати ці дані при формуванні індивідуалізованих лікувально-профілактичних рекомендацій дітям.

Аналіз численної групи тригерних чинників, що брали участь у розвитку астми в обстежених дітей, дозволив стверджувати, що домінуюче значення мали гострі респіраторні вірусні чинники (44 %), меншою мірою — побутові (16 %), епідермальні чинники (21 %), аероалергени (11 %).

Враховуючи численні відомості щодо пускової або протекторної ролі інфекційних чинників в розвитку бронхіальної астми, ми проаналізовали наявність в анамнезі вказівок на часті ГРВІ в дітей груп спостереження залежно від ацетиляторного статусу. Так, 54 та 33 % (p_ф < 0,05) хворих з повільним та швидким типом ацетилювання відповідно вказували на часті ГРВІ в анамнезі. Отже, ризик повторних ГРВІ в пацієнтів з неатопічним фенотипом астми та повільним ацетиляторним статусом порівняно із швидкими ацетиляторами був вищим і становив: відносний ризик 1,6 (95% ДІ 1,2–2,1) при співвідношенні шансів 2,4 (95% ДІ 1,3–4,2).

Таким чином, у пацієнтів із повільним типом ацетилювання порівняно із швидкими ацетиляторами вірогідно частіше відмічалися ГРВІ в анамнезі, які зумовлювали особливості розвитку та перебігу неатопічного фенотипу бронхіальної астми.

Враховуючи виявлені анамнестичні особливості перебігу фенотипів астми, ми прослідкували показники віку дебюту захворювання (табл. 1).

Враховуючи наведені дані, встановлено, що у половини обстежених пацієнтів дебют астми відзначався в шкільному віці, однак відмінностей щодо віку початку хвороби залежно від ацетиляторного статусу не виявлено.

Незважаючи на пізній початок захворювання, майже 40 % дітей із неатопічною астмою мали вказівки на ознаки атопії в ранньому віці. Зокрема, 55,5 % дітей зі швидким типом ацетилювання мали обтяжений за атопією анамнез у ранньому віці на противагу 27,3 % (p_ф < 0,05) хворих із повільним ацетиляторним статусом. Показники ризику раннього дебюту атопією у дітей зі швидким ацетиляторним статусом порівняно з повільними ацетиляторами за наявності неатопічного фенотипу астми дорівнювали: відносний ризик 2,1 (95% ДІ 1,5–2,7) при співвідношенні шансів 3,4 (95% ДІ 1,9–6,2).

Нами висунуте припущення, що, можливо, дані особливості були пов’язані з характером вигодовування на 1-му році життя. Встановлено, що 68 % обстежених дітей перебували на грудному вигодовуванні на першому році життя, а 32 % хворих вигодовувалися замінниками грудного молока. Показано, що наявність швидкого ацетиляторного статусу асоціювала переважно з грудним характером вигодовування (83 %) порівняно з повільними ацетиляторами (55 % (p_ф < 0,05)). Таким чином, швидкий тип ацетилювання в дітей із неатопічним фенотипом бронхіальної астми за наявності переважно грудного вигодовування супроводжувався частішими вказівками на розвиток атопії в ранньому віці. Це узгоджувалося з «гігієнічною гіпотезою» розвитку бронхіальної астми та дослідженнями, які не довели протекторної ролі ексклюзивного грудного вигодовування щодо розвитку атопії (екземи, астми тощо) в країнах з високим та низьким економічним рівнем [8].

Враховуючи дані літератури щодо ризику розвитку бронхіальної астми за наявності обтяженого спадкового алергологічного анамнезу [7], ми визначили показники генеалогічного індексу в дітей із неатопічним фенотипом астми з урахуванням ацетиляторного статусу. За наявності повільного та швидкого типу ацетилювання вони становили 0,15 ± 0,01 ум.од. та 0,10 ± 0,01 ум.од. відповідно та діагностичного значення не мали.

Враховуючи виявлені анамнестичні особливості перебігу фенотипів астми з урахуванням ацетиляторного статусу, ми проаналізували клінічні характеристики перебігу захворювання, зокрема проведено бальну оцінку тяжкості нападу в перші 7 діб стаціонарного лікування (табл. 2).

У хворих із неатопічною бронхіальною астмою наявність повільного ацетиляторного фенотипу вирізняється тяжчим перебігом нападного періоду. Показники ризику тяжкості нападу понад 13,9 бала в 1-й день госпіталізації у пацієнтів із повільним типом ацетилювання порівняно зі швидкими ацетиляторами дорівнювали: відносний ризик 1,3 (95% ДІ 1,0–2,2) при співвідношенні шансів 2,1 (95% ДІ 1,1–6,6).

При цьому в дітей обох груп спостереження значне зменшення клінічних проявів обструкції бронхів на фоні проведення дезобструктивної терапії відбувалося на 3– 4-ту добу госпіталізації.

Таким чином, виявлені особливості неатопічного фенотипу астми насамперед пов’язані з індивідуальними особливостями темпів ацетилювання, що зумовлювали тяжчий і торпідніший перебіг обструкції бронхів у перші дні госпіталізації та часті повторні випадки ГРВІ в цих пацієнтів за наявності повільного ацетиляторного статусу. У хворих зі швидким ацетиляторним фенотипом загострення астми були менш торпідними до стандартної дезобструктивної терапії, в анамнезі переважало грудне вигодовування на першому році життя, що супроводжувалося частішими вказівками на розвиток атопії в ранньому віці, а також утричі частіше траплялась обтяженість спадкового алергоанамнезу. Наведені клінічні особливості перебігу хвороби можуть бути пов’язані з особливостями імунної відповіді, характером запалення дихальних шляхів, активністю N-ацетилтрансферази, яка є генетично детермінованою ознакою, що зумовлює індивідуальні особливості процесів ацетилювання екзо- та ендогенних речовин, протизапальних препаратів тощо.

Висновки

1. У дітей із повільним типом ацетилювання та неатопічним фенотипом астми визначено тяжчий перебіг хвороби у періоді загострення та позанападному періоді. Ризик розвитку тяжкої астми в дітей з неатопічним фенотипом астми за наявності повільного типу ацетилювання порівняно зі швидкими ацетиляторами є вищим: відносний ризик –2,3 (95% ДІ 1,7–3,0), відношення шансів 3,9 (95% ДІ 2,2–7,2).

2. Повільний ацетиляторний статус підвищує ризик розвитку повторних гострих респіраторних вірусних інфекцій в дітей з неатопічним фенотипом астми у 2,4 раза.

3. Асоціація швидкого типу ацетилювання із неатопічним фенотипом бронхіальної астми за наявності переважно грудного вигодовування супроводжується частішими вказівками на розвиток атопії в ранньому віці (відносний ризик 2,1 (95% ДІ 1,5–2,7) при співвідношенні шансів 3,4 (95% ДІ 1,9–6,2)).

Перспективи подальших досліджень. Актуальність подальших досліджень полягає у вивченні інших генетичних маркерів неатопічної астми в дітей, що дозволить раціональніше обирати комплекс лікувально-профілактичних заходів цим хворим.