Журнал «Здоровье ребенка» 2 (53) 2014

Статья опубликована на с. 31-34

Вступ

Збереження здоров’я жіночого населення починаючи з дитячого віку в сучасних умовах є однією з важливих державних задач. Це зумовлено негативними тенденціями у стані їх здоров’я та високим рівнем репродуктивних втрат у майбутньому [1, 2]. Дисфункціональні маткові кровотечі є доволі поширеною патологією, що не втрачає своєї актуальності. Проблема маткових кровотеч у періоді статевого дозрівання має доволі тривалу історію вивчення, проте і дотепер привертає пильну увагу дитячих гінекологів.

Це зумовлено перш за все тим, що сучасний період характеризується зростанням чисельності дівчат-підлітків із порушеннями менструальної функції (ПМФ) [3–5]. У структурі ПМФ серед госпіталізованих дівчат провідне місце займають пубертатні маткові кровотечі, за даними різних авторів вони становлять від 15 до 50 % [6–8].

Питання тактики лікування пацієнток із пубертатними матковими кровотечами (ПМК) залишаються в центрі уваги дослідників. Недостатня ефективність лікування порушень статевого дозрівання і менструальної функції в підлітковому віці, у тому числі і ПМК, може призвести до формування ендокринних порушень у подальшому і бути однією з причин зростання чисельності безплідних шлюбів [9–11]. Між тим забезпечення та збереження здоров’я дітей і підлітків — це найперспективніший внесок у репродуктивний потенціал суспільства.

Метою нашого дослідження було з’ясування наслідків застосування гормональної та негормональної терапії у хворих на пубертатні маткові кровотечі.

Матеріали та методи

У катамнезі від 6 міс. до 3–5 років спостерігалися 196 підлітків віком від 11 до 18 років, які знаходилися на лікуванні з приводу пубертатних маткових кровотеч у відділенні дитячої гінекології ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України». Залежно від клінічного перебігу захворювання вони були розподілені на дві групи: I гр. — 131 дівчинка з епізодом маткової кровотечі, що виникла вперше, і II гр. — 65 дівчинок із рецидивуючим перебігом маткової кровотечі. У всіх хворих було досягнуто гемостаз: у 72 % — при застосуванні негормональних препаратів і у 28 % — після призначення гормонотерапії.

При негормональному лікуванні хворих використовували кровозупинні (етамзилат натрію або дицинон, АКК, транексамова кислота), утеротонічні (окситоцин) препарати, що стимулюють метаболічні процеси (апілак, метіонін, калію оротат, рибоксин, актовегін, фібс, екстракт алое, плаценти), адаптогени (настоянка елеутерококу, женьшеню, левзеї, лимоннику, заманіхи, екстракт родіоли, пантокрин), лікарські рослини (кропива, водяний перець, деревій, чистець губоцвітний, грицики — корінь або родовики лікарської трави, гірчак почечуйний, калина та інші), фізіолікування (кальцій-, бром-електрофорез (комір за Щербаком), сірчанокислий магній-електрофорез на ділянки верхніх шийних симпатичних гангліїв, електросон), при необхідності — антианемічні препарати, вітаміни (відповідно до наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги»). До арсеналу загальнозвісних препаратів, що застосовуються для зупинки кровотечі, додавались препарати антисеротонінової дії (перитол) і нестероїдний протизапальний засіб (мефенамінова кислота) за методикою, розробленою в інституті [12, 13]. У 28 % хворих застосування негормональних методів лікування не призвело до бажаного ефекту (настання гемостазу), у зв’язку з чим перейшли на лікування монофазними гормональними препаратами (ригевідон, регулон). У разі виявлення гіперандрогенії перевага віддавалася гормональним препаратам, де прогестином є андрокур — антиандроген (діане-35). Лікування — за стандартними схемами.

Статистичний аналіз даних проводився за допомогою пакета прикладних програм Statgraphics Plus for Windows 3.0 (Manugistic Inc., USA), рівень вірогідності оцінювали за методами Стьюдента (Р), кутового перетворення Фішера (Рф), критерієм U Вілкоксона — Манна — Уітні, ^х2-критерієм Пірсона.

Результати та їх обговорення

Аналіз катамнестичних спостережень дозволив з’ясувати, що при досягненні гемостазу негормональними засобами питома вага підлітків із нормальним менструальним циклом вірогідно збільшувалася в динаміці спостереження при проведенні лікувально-профілактичних заходів. Слід зазначити, що це відбувалося як серед підлітків з першим епізодом кровотечі, так і при рецидивах захворювання.

Так, відсоток дівчат із ритмічним менструальним циклом вірогідно збільшувався при спостереженні від 6 місяців до 3 років в 1,2–1,3 раза і становив на третьому році спостереження близько 63,0–67,0 % залежно від клінічного перебігу (рис. 1).

Суттєво зменшувався відсоток хворих із рецидивами кровотеч (рис. 2): у групі з першим епізодом маткової кровотечі — майже в 3 рази (11,1 проти 29,0 %, p < 0,01), при рецидивах — у 5 раз (5,3 проти 25,0 %, p < 0,001).

Олігоменорея після 6 місяців нагляду з однаковою частотою відмічалася в обох групах (10,1 і 10,7 %), потім вірогідно зростала на другому році (21,4 і 33,3 %; р_{1, 2} < 0,001) і знов зменшувалася і реєструвалася на третьому році спостереження у 13,9 % пацієнтів із першим епізодом кровотечі й у 21,0 % — при рецидивуючому перебігу захворювання (рис. 3).

Лікування маткових кровотеч пубертатного періоду є доволі тяжкою задачею. Невід’ємна складова цієї терапії — використання сучасних гормональних препаратів. При використанні гормонального гемостазу ми очікували на відновлення менструальної функції в динаміці спостереження — так званий rebound effeсt на скасування гормональних препаратів. Однак ми цього не виявили. Навпаки, при подальшому спостереженні відсоток дівчат із нормальним менструальним циклом не збільшувався, а зменшувався (рис. 4). Причому це відбувалося незалежно від того, до якої групи належала дівчинка.

У підлітків із першим епізодом кровотечі відсоток дівчат із ритмічними менструаціями зменшувався з 54,8 до 45,5 % (р < 0,05), а при рецидивах — з 66,7 до 50,0 % (р < 0,001).

Рецидиви кровотеч у перші місяці після гормонотерапії реєструвалися в 3,5–4 рази рідше, ніж при використанні негормональної терапії, проте в динаміці спостереження їх питома вага вірогідно зростала: в 2,4 раза — у групі підлітків із першим епізодом кровотечі і майже в 3 рази — серед підлітків, які вже лікувалися з приводу рецидивів маткових кровотеч (рис. 5).

Так, якщо після 6 місяців спостереження кількість таких підлітків становила 7,1 % при маткових кровотечах, що виникли вперше, і 7,4 % — при рецидивах, то на другому році і в подальшому вірогідно збільшувалася і досягала 13,6 і 25,0 % відповідно (р₁ < 0,01; р₂ < 0,001).

Порушення за типом олігоменореї залишалися без змін і реєструвалися майже у третини (27,3 %) хворих із першим епізодом кровотечі та у 16,7 % — із рецидивуючим перебігом захворювання (рис. 6). Тобто ми не можемо сказати, що призначення КОК підвищує вірогідність появи синдрому гальмування гіпоталамо-гіпофізарно-гонадного комплексу, або так званої postpill аменореї у дівчат із ПМК.

Висновки

Таким чином, наведені дані свідчать, що для дівчат-підлітків більш фізіологічним є призначення негормонального гемостазу. Так, при спостереженні питома вага дівчат із ритмічним менструальним циклом збільшувалася в 1,2–1,3 раза і становила на третьому році спостереження близько 63–67 % хворих залежно від клінічного перебігу. Суттєво зменшувався відсоток хворих із рецидивами кровотеч. При використанні гормонального гемостазу при подальшому спостереженні відсоток дівчат із нормальним менструальним циклом не збільшувався, а зменшувався. Причому це відбувалося незалежно від того, до якої групи належала дівчинка. Зростала питома вага дівчаток із повторними кровотечами. Порушення за типом олігоменореї залишалися без змін і реєструвалися майже у третини хворих із першим епізодом кровотечі і у 16,7 % — із рецидивуючим перебігом захворювання.