Журнал «Здоровье ребенка» 2 (53) 2014

Статья опубликована на с. 39-43

Вступ

Незважаючи на колосальні успіхи в розвитку дитячої онкогематології, досягнуті за останнє десятиліття, вагомою проблемою на сьогодні залишається рання діагностика та ефективна корекція ускладнень від застосування хіміотерапевтичних препаратів, що входять у протоколи лікування гемобластозів у дітей [6]. Базовими препаратами в лікуванні гострої лейкемії в педіатрії є антрациклінові антибіотики (АА) (доксорубіцин, епірубіцин та ін.) [4]. Близько 60,0 % дітей із діагностованою онкогематологічною патологією отримують антрацикліни [7]. Проте відомо, що АА мають кардіотоксичні ефекти, що, у свою чергу, залежать від кумулятивної дози препарату [8]. Доведено, що особливо чутливими до кардіотоксичної дії антрациклінів є діти віком до 4 років [7], а найнебезпечнішим ускладненням такої терапії є розвиток застійної серцевої недостатності [9].

Система кровообігу є однією з ключових для забезпечення механізмів пристосування організму до змінних метаболічних потреб організму шляхом адаптації параметрів кровотоку. Швидкість реакції, а також готовність відреагувати з максимальною амплітудою визначають великою мірою стан функціонування системи й діапазон адаптивних реакцій [11]. Варіабельність серцевого ритму (ВСР) містить у собі кількісну та якісну інформацію про регуляційні впливи на ритм серця, що великою мірою відповідає загальному стану та активності систем регуляції інших внутрішніх органів, визначає динамічну стабільність та реактивність організму, свідчить про силу та втому процесів саморегуляції, автономний баланс та адаптивний статус серцево-судинної системи (ССС) [10].

З огляду на зазначене метою роботи було визначення ранніх критеріїв вегетативного дисбалансу як маркера функціонального стану ССС у дітей із гострою лейкемією на фоні поліхіміотерапії (ПХТ).

Матеріал та методи дослідження

Обстежено 16 дітей із гострою лейкемією, у яких в результаті застосування ПХТ розвинулась токсична антрациклінова кардіоміопатія (АКМП). Дітей було розподілено за кумулятивною дозою АА на три групи: I група (4 дитини) — кумулятивна доза доксорубіцину 117,6–169,2 мг/м²; II група (6 дітей) — 213,6–297,6 мг/м²; III група (6 дітей) — 320,0–405,6 мг/м². Середній вік пацієнтів I групи становив 3,4 ± 0,6 року, ІІ — 9,2 ± 1,1 року та ІІІ — 12,7 ± 1,7 року. Співвідношення хлопчиків і дівчаток, взятих у дослідження, становило 2 : 1. Групу контролю становили 20 практично здорових дітей.

Дослідження вегетативної нервової системи включало оцінку вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності (ВР) та вегетативного статусу, що проводили в кінці першої фази І, ІІ та mM протоколів поліхіміотерапії. Оцінку вихідного тонусу вегетативної нервової системи проводили шляхом розрахунку індексів внутрішньо- та міжсистемних співвідношень (Кердо і Хільдебрандта) [3]. Вегетативна реактивність оцінювалась при дослідженні очносерцевого рефлексу (Даньїні — Ашнера) [5]. Оцінку вегетативного статусу дітей проводили шляхом аналізу ВСР [1], яку вивчали на апараті «Електрокард» («Метакол», Україна). Методика аналізу ВСР відповідала стандартам Європейського товариства кардіологів та Північноамериканського товариства електрокардіостимуляції та електрофізіології [2]. Стан механізмів регуляції вегетативної нервової системи (ВНС) вивчали за допомогою аналізу спектрального показника серцевого ритму: SDNN, мс — стандартне відхилення всіх NN-інтервалів (квадратний корінь дисперсії). Баланс симпатичних та парасимпатичних впливів на ритм серця оцінювали за допомогою симпатовагального індексу — LF/HF. Крім того, визначали індекс напруги Баєвського (ІН), що виражає ступінь напруги регуляторних систем організму, за формулою: ІН = АМ_О • 100 %/(2 • D • М_О), де АМ_О — амплітуда моди (%), М_О — абсолютний розмір моди (с), D — розмах варіації кардіоінтервалів (с).

Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням програмного забезпечення Microsoft Office Excel та Statistica 6.0. Середні величини подані у вигляді М ± m, де М — середнє значення показника, m — стандартна похибка середнього. При порівнянні середніх значень використовували t-критерій Стьюдента. Результати вважали статистично вірогідними при значеннях р < 0,05. Проводили парний кореляційний аналіз.

Результати досліджень та їх обговорення

Оцінка вихідного вегетативного тонусу встановила переважання впливу симпатичної регуляції на діяльність ССС серед пацієнтів з АКМП впродовж всього періоду ПХТ. Так, показник вегетативного індексу Кердо (ВІК) у дітей із АКМП на всіх етапах обстеження вірогідно відрізнявся від аналогічного, визначеного у здорових. При цьому максимально вираженою симпатикотонія була в обстежених після першої фази І та ІІ протоколів. Середнє значення показника ВІК у ці періоди становило 38,1 ± 4,5 та 29,4 ± 7,5 відповідно (р_N < 0,05–0,001) (рис. 1).

Аналіз рівня міжсистемних співвідношень за розрахунком коефіцієнта Хільдебранта (КХ) показав, що дисбаланс між системами регуляції ВНС мав місце протягом усього періоду ПХТ. Максимальне значення коефіцієнту реєструвалося в кінці першої фази І протоколу і становило 5,8 ± 0,3 (рис. 2).

На подальших етапах клінічного спостереження значення КХ було вищим від такого у здорових (р_N < 0,05), що вказує на переважання симпатичної ланки ВНС протягом усіх фаз ПХТ.

Оцінка вегетативної реактивності (ВР) у дітей з АКМП за результатами проведення рефлекторної проби Даньїні — Ашнера виявила знижену вегетативну реактивність у більшості дітей з АКМП (табл. 1).

Відмічено, що парадоксальна реакція переважала в дітей після першої фази І та ІІ протоколів і зустрічалась у 75,0 та 80,0 % обстежених відповідно. При цьому у всіх дітей І групи протягом трьох етапів спостереження реєструвалася знижена ВР (табл. 2). У дітей ІІ групи після першої фази І протоколу переважала нормальна ВР, втім, після ІІ протоколу домінувала парадоксальна ВР.

У всіх дітей ІІІ групи після проведення І протоколу мала місце парадоксальна реакція, тоді як на подальших етапах спостереження виявляли як нормальну (у 50,0 та 33,3 % дітей після mM та ІІ протоколів відповідно), так і повернуту (у 33,3 та 66,6 % дітей після mM та ІІ протоколів відповідно) ВР.

Аналіз показників ВСР у дітей із АКМП показав підсилення активності центрального контуру регуляції в кінці І, mM та ІІ протоколів, про що свідчить вірогідне зростання показника SDNN в усіх групах обстежених (p_N < 0,01–0,001). У кінці першої фази ІІ протоколу середнє значення SDNN у дітей І та ІІІ груп було найнижчим, що вказує на виражену гіперсимпатикотонію (табл. 3).

Показник відношення середніх значень низькочастотних та високочастотних компонент (LF/HF) ВСР у дітей, які знаходились на ПХТ, вірогідно перевищував аналогічний у здорових після кожного протоколу ХТ (p_N < 0,05). Крім того, визначено чітке напруження регуляторних систем організму за рахунок зростання індексу напруги (ІН) протягом всього періоду ПХТ (р_N < 0,001). Максимального значення ІН досягнув у пацієнтів ІІІ групи в кінці першої фази І та ІІ протоколів. У дітей І групи ІН від початку ПХТ знаходився на одному рівні, при цьому вірогідно перевищуючи такий у здорових (р_N < 0,001).

Встановлено, що ряд показників ВСР тісно корелює з тривалістю ПХТ (табл. 5). Так, показники ВСР — SDNN, LF/HF та ІН мають прямий кореляційний зв’язок із тривалістю ПХТ у кінцевому горизонтальному положенні тіла дітей із АКМП.

Кореляційний зв’язок між кумулятивною дозою АА та вегетативною дисфункцією у дітей із гострою лейкемією всіх груп показав, що існуючі взаємозв’язки в першу чергу стосуються симпатовагального індексу (табл. 6). Ймовірно, це пов’язано з виникненням дисбалансу в системі симпатичної та парасимпатичної нервової системи на фоні прийому АА. Особливо слід відмітити наявність прямого кореляційного зв’язку середньої сили між кумулятивною дозою антрациклінів та індексом напруги Баєвського у дітей І та ІІ груп. Отримані результати вказують на недосконалість вегетативної нервової системи у дітей та гіперсимпатикотонічну настороженість, що ще більше проявляється при використанні цитостатиків.

Отже, проведене дослідження показало, що вже на початку ПХТ відмічається підсилення активності центрального контуру регуляції на фоні дисбалансу міжсистемних взаємодій ВНС, що, у свою чергу, призводить до посилення активності симпатичної регуляції, зниження вегетативної реактивності та переважання парадоксального типу реагування з напруженням регуляторних систем організму, що значно погіршує перебіг основного захворювання.

Таким чином, дисбаланс адаптаційних процесів, напруження регуляторних систем організму, а також гіперсимпатикотонічний вегетативний тонус та парадоксальний тип реагування можна вважати ранніми маркерами вегетативного дисбалансу та серцево-судинної дезадаптації у дітей із АКМП. Із зростанням тривалості та збільшенням кумулятивної дози антрациклінів ризик розвитку вегетативної дисфункції у дітей із гемобластозами зростає. Отримані результати вказують на необхідність проведення ранньої діагностики характеристик вегетативного статусу у дітей, які отримують антрацикліни, з метою вчасного виявлення розвитку ускладнень такої терапії та запобігання їм.

Висновки

1. У пацієнтів із гострою лейкемією на фоні поліхіміотерапії має місце синдром вегетативної дисфункції із вираженою симпатикотонією та переважанням парадоксального типу реагування.

2. Ранніми маркерами ураження серцево-судинної системи у дітей із антрацикліновою кардіоміопатією за даними варіабельності серцевого ритму можна вважати підсилення активності центрального контуру регуляції, напруження регуляторних систем організму та дисбаланс адаптаційних процесів.

3. Термін виникнення та ступінь дисбалансу вегетативного гомеостазу визначаються тривалістю застосування поліхіміотерапії та отриманою кумулятивною дозою антрациклінових антибіотиків. Відмічається пряма кореляційна залежність між тривалістю поліхіміотерапії та дестабілізацією основних показників варіабельності серцевого ритму у дітей із гострою лейкемією.