Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (57) 2014

Статья опубликована на с. 17-19

Все есть лекарство, и все есть яд —

все дело в дозе.

Гиппократ. Гиппократов сборник

(около 460 г. до н.э.— между 377 и 356 гг. до н.э.)

В эпоху цивилизации человечество постоянно развивает индустриальные отрасли, совершенствуются технологии и расширяется ассортимент химической промышленности. В результате на сегодняшний день существует более 10 млн различных химических соединений, из которых 6 млн представляют потенциальную угрозу для жизнедеятельности человека. Около 100 тыс. веществ используется в быту в виде средств бытовой химии и косметики, пищевых добавок, лекарственных препаратов и т.д. В последнее десятилетие в развитых странах и в Украине отмечается постоянное увеличение числа острых экзогенных отравлений. По данным Всемирной федерации токсикологических центров, в мире около 5 % у взрослых и от 2 до 5 % у детей от количества всех обращений за неотложной медицинской помощью составляют острые отравления [3].

Многие химические вещества обладают сложными комбинированными механизмами токсического действия на организм человека. При этом патогенез многих отравляющих веществ изучен недостаточно. В основе профилактических и/или лечебных мероприятий по нейтрализации токсических эффектов химических соединений лежит специфическое противотоксическое действие.

Противоя´дие, или антидóт (от др.-греч. ávtiqotov, букв. — даваемое против), — лекарственное средство, прекращающее или ослабляющее действие яда на организм (Wikipedia).

Эксперты Международной программы по химической безопасности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1996 году предложили следующую трактовку понятия противоядия: «Антидот — это лечебное средство, которое способно устранять или ослаблять специфическое действие яда за счет его иммобилизации, уменьшения проникновения к эффекторным рецепторам путем снижения его концентрации или который является противоядием на уровне рецептора».

Выдающийся французский химик и токсиколог Mathieu Joseph Bonaventure Orfila (1787–1853 гг.), основатель токсикологии как науки, описал основные требования к антидоту [7]:

1) противоядие должно приниматься в больших дозах без опасности;

2) противоядие должно действовать на яд, существующий в жидком или твердом виде, при температуре человеческого тела или более низкой;

3) действие противоядия должно быть быстрым;

4) противоядие не должно связываться с ядом, находящимся вместе с соками содержимого желудка;

5) при действии на яд противоядие должно устранять его вредные свойства [6, 7].

Минувшие десятилетия только расширили требования к противоядию и подтвердили несостоятельность безопасности существующих антидотных препаратов.

Экспертами по токсикологии ВОЗ в рамках деятельности Международной программы по химической безопасности был разработан Список антидотов для использования при возникновении острых экзогенных отравлений. В данном списке была приведена классификация антидотов и возможных лекарственных препаратов в соответствии с их клинической эффективностью, указаны временные факторы для их назначения. Все лекарственные средства были разделены на 4 группы.

Группа I — 48 антидотов, применение которых оказывает положительный эффект на течение острого отравления.

Группа II — 12 препаратов, которые целесообразно использовать для предупреждения всасывания яда и ускорения элиминации из желудочно–кишечного тракта, а также проведения симптоматического лечения.

Группа III — 19 терапевтических средств для создания положительного фона при лечении острых отравлений.

Группа IV — 23 антидота и сопутствующие препараты, применение которых не рекомендуется вследствие их недостаточной эффективности.

Препараты первой группы систематизированы по критериям срочности их назначения:

a) необходимо назначать немедленно (в течение первых 30 мин от момента возникновения отравления);

б) необходимо применять в первые 2 часа после возникновения отравления;

в) необходимо использовать в первые 6 часов после возникновения отравления.

По классификации, которая была предложена Е.А. Лужниковым [2], выделяют 4 основные группы антидотов.

1. Химические (токсикотропные) противоядия — вступают с ядом в физико-химические соединения в ЖКТ или в гуморальных средах организма:

а) неспецифические — энтеросорбенты, активированный уголь, белая глина, NаНСО₃ и др.;

б) специфические — унитиол, мекаптид, протамина сульфат и др.

2. Биохимические (токсико–кинетические) противоядия — изменяют метаболизм яда или направленность биохимических реакций, в которых они принимают участие (реактиваторы ХЭ — ФОС, липоевая кислота — аманитины, метиленовый синий — МетНв, этанол — метанол, этиленгликоль, налоксон — опиаты и др.).

3. Фармакологические (симптоматические) противоядия — обладают противоположным фармакологическим действием на одни и те же функциональные системы организма (атропин — прозерин, АХ, глюкагон — инсулин, калия хлорид — сердечные гликозиды и др.).

4. Иммунологические противоядия (антитоксические иммунопрепараты) — связывают яды в реакции антиген-антитело (антитоксические сыворотки).

Характеристика механизмов антидотного действия

1. Химические антагонисты непосредственно связываются с токсикантами. При этом осуществляется нейтрализация свободноциркулирующего яда.

2. Биохимические антагонисты вытесняют токсикант из его связи с биомолекулами-мишенями и восстанавливают нормальное течение биохимических процессов в организме.

3. Физиологические антагонисты нормализуют проведение нервных импульсов в синапсах, подвергшихся атаке токсикантов.

4. Антагонизм, основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиотика. Модификаторы метаболизма препятствуют превращению ксенобиотика в высокотоксичные метаболиты либо ускоряют биодетоксикацию вещества [1].

Исходя из современных подходов к лечению острых отравлений в Украине были разработаны клинические протоколы оказания медицинской помощи при острых отравлениях [3, 4]. В разделе «Примерный перечень обязательных препаратов, которые применяются при острых отравлениях в качестве антидотов, способы специфической фармакотерапии» указаны 73 лекарственных средства, которые используются при острых отравлениях во многих странах мира. При этом 14 из них еще не зарегистрированы в стране (ст. 9 Закона Украины «Про лікарські засоби»). В приложении «Форма отчета главных внештатных специалистов» приведено наличие обязательных 50 антидотов. В приказе МЗ Украины от 07.09.12 № 705 «Положення про реєстр оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення та порядок внесення до нього змін» около 80 % из вышеперечисленных антидотов не внесены в реестр. Утвержденный Государственный формуляр лечебных средств (5-й выпуск) от 29 марта 2013 года № 251 содержит только 35 антидотов (47,9 % от потребности), из них 1 не зарегистрирован в Украине.

В Украине складывается ситуация, которая ограничивает возможности оказания эффективной неотложной помощи пострадавшим с острыми отравлениями. Коммунальные лечебно-профилактические учреждения не могут обеспечивать пострадавших должным перечнем антидотных средств. А как же ответственность государства перед населением страны в гарантировании оказания экстренной медицинской помощи при химической опасности?

Возможные пути выхода из сложившейся ситуации:

1. Широкое освещение истинной ситуации с зкзогенными отравлениями и их последствиями среди населения Украины.

2. Полная реализация всех положений и ответственность чиновников за внедрение клинических протоколов по оказанию медицинской помощи при острых отравлениях.

3. Бюджетное обеспечение коммунальных лечебно-профилактических учреждений медикаментозными средствами, особенно антидотными препаратами, оказания неотложной помощи при острых отравлениях.

4. Информированность подразделений экстренной и неотложной медицинской помощи, отделений токсикологии и интенсивной терапии об имеющихся в наличии антидотах.