Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (57) 2014

Статья опубликована на с. 52-56

Введение

Известно, что летальность при остром повреждении почек (ОПП) в стадии острой почечной недостаточности (ОПН) в сочетании с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) колеблется в пределах от 36 до 95 %, и ежедневно в мире от этих причин умирает более 1400 человек. Частота возникновения ОПП в сочетании со СПОН у больных с тяжелым течением различных заболеваний составляет 10–25 % (Tillyard A. et al., 2005), а при ОПП в стадии ОПН — 5 %. Частота эпизодов ОПП в стадии ОПН, при которых необходима заместительная почечная терапия (ЗПТ), составляет 3–5 % от общего количества пациентов с ОПП (Uchino S., 2006). Смертность среди пациентов с ОПП в сочетании со СПОН, которые получали лечение в отделениях интенсивной терапии, составила 23–80 %; у пациентов с ОПП в стадии ОПН в сочетании со СПОН при использовании методов ЗПТ — 57–80 % (Tillyard A., 2005).

Разработка новых методов и подходов к терапии ОПП в сочетании со СПОН связана с 2–10-кратным увеличением смертности в этой категории больных, независимо от этиологии заболевания (Hoste E.A., et al., 2006). От 15 до 32 % пациентов, выживших после ОПП в сочетании со СПОН, остаются зависимыми от методов ЗПТ после выписки из больницы (Bagshaw S.M., 2006).

В Великобритании в 90 % всех существующих отделений интенсивной терапии обеспечивают ЗПТ и в большинстве случаев у пациентов с ОПП в стадии ОПН используют методы непрерывной (CRRT) ЗПТ — пролонгированной веновенозной гемофильтрации (CVVH) или пролонгированной веновенозной гемодиафильтрации (CVVHDF) (Wright SE. et al., 2003; Uchino S. et al., 2005). Во всем мире более 80 % больных с ОПП, ОПН, которые проходили лечение в отделениях интенсивной терапии и нуждались в методах ЗПТ, получали методы пролонгированной (CRRT) ЗПТ; 16,9 % пациентов — методы интермиттирующей (IRRT) ЗПТ, и 3,2 % — метод перитонеального диализа (PD) или метод медленной непрерывной ультрафильтрации (SCUF) (Uchino S. et al., 2005).

В Украине в 2012 году среди детей зарегистрировано 47 случаев ОПП в стадии ОПН в сочетании со СПОН. При этом из 912 детей, находившихся на лечении с использованием методов ЗПТ, у 182 (20 %) почечное повреждение (ОПН) развилось на фоне острой гемолитической анемии (ОГА) (рис. 1).

Показатель летальности в этой группе больных составил 48,9 %.

Среди наиболее распространенных ксенобиотиков, обладающих гематотоксическими свойствами, ведущая роль принадлежит соединениям с окислительным потенциалом (дапсон, фенотиазопиридин), меди (болезнь Вильсона — Коновалова), свинцу, ядам насекомых, змеиному яду, гидриду мышьяка, хлоратам, различным медикаментам и химическим веществам, кислороду, радиоизлучению. При этом повреждение почек, высокие риски возникновения которых обусловлены высвобождением из разрушенных эритроцитов свободного гемоглобина, возникает в результате образования и кристаллизации в почечных канальцах солянокислого гематина. Вполне понятно, что разрешение ОПП и выживание самого пациента зависит, с одной стороны, от адекватности мероприятий ЗПТ, с другой — от эффективности мероприятий по прекращению гемолиза и элиминации свободного гемоглобина из кровяного русла.

Многогранность детоксикационных эффектов методов ЗПТ позволяет рассматривать их применение не только для замещения утраченных функций почек, но и в роли дополнительной терапии для лечения сепсиса, острых отравлений, нормализации электролитов и микроэлементов, водного баланса организма, в том числе и для элиминации свободного гемоглобина с целью предотвращения или усугубления ОПП на фоне гемолиза.

Цель работы: повысить эффективность лечения острой гемолитической анемии, осложненной развитием ОПП в стадии ОПН, путем систематизации критериев, позволяющих оптимизировать назначение и выбор экстракорпоральных технологий (ЭТ) лечения, их опций и модальностей.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением в период 1986–2012 гг. находились 173 ребенка, которые получали лечение в Украинском центре детской токсикологии, интенсивной и эфферентной терапии (далее — Центр) НДСБ «ОХМАТДЕТ» МЗ Украины. У всех детей было диагностировано ОПП в стадии ОПН, которое развилось на фоне острого гемолиза токсического генеза. Все дети получали специализированное лечение с использованием ЗПТ (базисная экстра- или интракорпоральная терапия — перитонеальный диализ или гемодиализ), а также индивидуализированные по показаниям вспомогательные экстракорпоральные технологии лечения — пролонгированные методики гемодиализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации, обменного плазмафереза, «Прометеус»-технология.

У всех больных на этапе госпитализации проводили токсикометрические исследования параметров эндотоксемии с определением токсининдуцированной цитолитической активности эндотоксинов в крови, размеров их молекул и частиц.

Результаты исследования

Установлено, что причинами острого гемолиза в 34 случаях (19,7 %) была острая иммунная гемолитическая анемия (ГА); в 43 (24,9 %) — острая токсическая ГА; в 90 случаях (52,0 %) — микроангиопатия (чаще как результат течения гемолитико-уремического синдрома) и в 6 случаях (3,5 %) — дефицитная ОГА.

1. Систематизация информации об основных этиопатогенетических механизмах острого гемолиза

Результаты систематизации информации о гемических гипоксиях, обусловленных снижением содержания Hb, представлены в табл. 1.

Как следует из представленных данных, среди причин острого гемолиза, с которым наиболее часто сталкивается специалист в области анестезиологии и интенсивной терапии, ведущие позиции занимают токсины (соединения с окислительным потенциалом — дапсон, фенотиазопиридин), медь и ее соединения (включая болезнь Вильсона — Коновалова), иммунологические нарушения (острая иммунная ГА), инфекционные микроорганизмы, механические травмы.

Диагностика наличия и причин острого гемолиза не представляется сложной, однако требует проведения всего необходимого комплекса исследований для верификации этиопатогенетических механизмов его возникновения, что предопределяет стратегию и тактику интенсивной терапии.

Принципиальным для формирования стратегии лечения является проведение мероприятий дифференциальной диагностики между внутрисосудистым и внесосудистым гемолизом: общий Hb, свободный Hb, общий билирубин крови с фракциями, Ht, количество эритроцитов в периферической крови, уровень ретикулоцитов. Снижение уровня общего Hb, количества эритроцитов в периферической крови на фоне повышения уровня свободного Hb, ретикулоцитов и общего билирубина крови за счет непрямой фракции указывает на наличие внутрисосудистого гемолиза (отравления, иммунологические нарушения, инфекционные микроорганизмы). Изложенные выше параметры на фоне отсутствия повышенного уровня свободного Hb указывают на внесосудистый гемолиз (механические травмы, кровоизлияния в органы и ткани).

При подтверждении внутрисосудистого гемолиза продолжают дифференциальную диагностику в следующих направлениях:

— диагностика острой гемолитической анемии иммунного генеза: проба Кумбса (прямая-непрямая), антиэритроцитарные антитела, холодовые антитела, тепловые антитела, пунктат костного мозга;

— диагностика гемолиза на фоне микроангиопатии (напр., ГУС): уровень тромбоцитов, морфология эритроцитов с определением количества шистоцитов, коагулограмма, мочевина, креатинин крови, длительность кровотечения по В. Дуке;

— диагностика гемолиза в результате нарушения обмена веществ в эритроцитах: определение уровня Г-6-ФДГ, 2–3-ДФГ;

— диагностика острой ГА токсического генеза: при наличии данных об остром отравлении — химико-токсикологическое исследование биосред.

Одним из важных компонентов интенсивной терапии острого гемолиза являются экстракорпоральные технологии, которые, с одной стороны, позволяют предотвратить негативное влияние свободного Hb на функции почек, с другой — заместить утраченные функции почек при возникновении ОПП. При этом для выбора ЭТ клиницисту необходимо знать токсикокинетические характеристики экзо- или эндотоксинов, преимущественно накопленных в кровяном русле пострадавшего.

2. Систематизация информации о параметрах массообменников, обусловливающих преимущественные селективные детоксикационные свойства ЭТ

Результаты систематизации информации о свойствах ЭТ представлены в табл. 2.

Как следует из информации, представленной в табл. 2, с учетом токсикометрических характеристик свободного Hb (молекулярная масса и размер частиц), основные ЭТ, с помощью которых можно эффективно элиминировать этот продукт из кровяного русла, профилактируя возникновение ОПП — это гемофильтрационные и аферезные методы лечения. При этом в условиях возникновения ОПП в стадии ОПН на фоне острого гемолиза возникают показания к применению диализных технологий как методов ЗПТ (для элиминации уремических токсинов).

Таким образом, одним из важных направлений в использовании ЭТ у больных с гемолизом, осложнившимся ОПП в стадии ОПН, является применение методов, в основе которых находятся механизмы диализа (замещение утраченных функций почек — ЗПТ) и фильтрации (предотвращение усугубляющего действия свободного Hb на почечную ткань).

3. Токсикометрические исследования эндотоксемии у пациентов с гемолитической анемией, ОПП в стадии ОПН

При исследовании токсикометрических характеристик эндотоксемии было установлено, что у 9 пациентов (4,95 %) наиболее выраженные токсические свойства (основная мишень для ЭТ) демонстрировали эндотоксины с размером молекул < 10 нм (1-я группа); у 77 пациентов (42,31 %) — с размером частиц 10–200 нм (2-я группа); и у 96 пациентов (52,74 %) — с размером частиц > 200 нм (3-я группа).

С учетом изложенной выше информации о селективных свойствах ЭТ можно сделать заключение о том, что, кроме базисных методов ЗПТ (экстра- или интракорпоральные технологии), для эффективного лечения эндотоксемии, обусловленной ОПП в стадии ОПН и острым гемолизом, необходимо использовать следующие модальности ЭТ:

— у пациентов 1-й группы — методы интермиттирующего или пролонгированного гемодиализа;

— у пациентов 2-й группы — методы интермиттирующей или пролонгированной гемофильтрации;

— у пациентов 3-й группы — методы интермиттирующей или пролонгированной гемодиафильтрации, обменного плазмафереза, «Прометеус»-технологии.

Выводы

Токсикометрические исследования параметров эндотоксемии с определением токсининдуцированной цитолитической активности эндотоксинов в крови, размеров их молекул и частиц у больных с острой гемолитической анемией, ОПП в стадии ОПН позволяют индивидуализировать и оптимизировать выбор опций и модальности экстракорпоральных технологий лечения, предопределив их высокую эффективность не только как методов ЗПТ, но и как методов профилактики ОПП.