Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (57) 2014

Статья опубликована на с. 120-123

Вступ

Ключовими завданнями інтенсивної терапії передчасно народжених дітей з респіраторними розладами є ліквідація та попередження гіпоксемії та ацидозу, що забезпечує нормалізацію метаболізму, активацію продукції сурфактанту, попереджає тяжкі гемодинамічні порушення [1, 2]. Досягається це завдяки сучасним стратегіям респіраторної підтримки та інфузійною терапією, що спрямована на усунення гіповолемії, шоку, набряку легень.

В останні роки застосування різних видів респіраторної терапії довело, що важливим при її використанні у передчасно народжених дітей є не тільки швидка ліквідація гіпоксемії, а й зменшення вентилятор-асоційованого пошкодження легень [3–5]. Для зменшення ураження легень у немовлят, які потребують для підтримки адекватного газообміну високого тиску на вдиху та високої концентрації кисню, а також при ризику розвитку синдрому витоку повітря застосовується високочастотна осциляторна вентиляція (ВЧОВ). Результати використання даного методу респіраторної підтримки активно висвітлюються, натомість рекомендації щодо призначення інфузійної терапії у недоношених новонароджених із різними типами респіраторної підтримки висвітлені недостатньо [6, 7].

Мета дослідження — оптимізація надання медичної допомоги недоношеним новонародженим із респіраторним дистрес-синдромом.

Матеріали та методи

У дослідження увійшло 125 передчасно народжених дітей, які лікувалися в умовах відділення інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН) Харківського міського перинатального центру впродовж 2007–2010 рр. Діти були розподілені на групи: до 1-ї групи було включено 66 недоношених немовлят, які перебували на штучній вентиляції легень (ШВЛ) із параметрами нормовентиляції (апарат Bear Cub 750, Bear Medical Systems Inc., СA, США). До 2-ї групи включено 33 недоношені дитини, які отримали респіраторну підтримку за допомогою ВЧОВ-респіратора (апарат Sensor Medics 3100 А, Sensor Medics Corporation, Linda, CA, США). До 3-ї групи (контрольної) включено 26 передчасно народжених дітей, які дихали самостійно. З метою визначення стану центральної гемодинаміки (кінцево-діастолічний (КДО, мл) та кінцево-систолічний об’єм (КСО, мл) лівого шлуночка (ЛШ), ударний об’єм (УО, мл), хвилинний об’єм (ХО, л/хв), фракція викиду (ФВ, %)) проводилося ультразвукове дослідження на першу добу при надходженні немовлят до ВІТН та в динаміці спостереження — на другу-третю добу перебування у ВІТН (апарат Sonoline G 40, Siemens, Німеччина). Для корекції гемодинамічних порушень використовувався фізіологічний розчин. Статистичний аналіз даних проводили за допомогою програм Excell for Windows та Statistica 7.0 for Windows [12, 13]. З урахуванням негаусівського розподілу одержаних даних порівняння показників проводилося непараметричним методом Манна — Уїтні шляхом оцінки медіани, верхнього та нижнього квартилів, мінімального та максимального значення варіації (Me [Uq, Lq], [min; max]). Для аналізу залежних вибіркових сукупностей та з метою визначення зсувів параметрів у дітей однієї групи в динаміці спостереження використовували критерій Вілкоксона. Порівняння вибіркових часток здійснювали за допомогою методу кутового перетворення з оцінкою критерію Фішера. Різницю параметрів, що порівнювали, вважали статистично значущою при р < 0,05 та р < 0,001.

Результати та їх обговорення

За масою тіла при народженні діти в групах спостереження не відрізнялися: у дітей 1-ї групи медіана становила 1650 г, 2-ї групи — 1400 г та в дітей контрольної групи — 1550 г (р_{1, 2} > 0,05, р_{1, 3} > 0,05, р_{2, 3} > 0,05). У всіх дітей, які потребували ШВЛ, мав місце респіраторний дистрес-синдром новонароджених (РДСН) ІІ–ІІІ ст. Оцінка за шкалою Апгар на п’ятій хвилині від народження менше 7 балів була у 45 (68,2 ± 5,7 %) дітей 1-ї групи, 26 (78,7 ± 11,3 %) дітей 2-ї групи (p > 0,05) та не спостерігалась у дітей групи контролю.

У всіх дітей оцінювали об’єм призначення інфузійної терапії при першому огляді з її корекцією кожні 3–6 годин. Дітям 3-ї групи спостереження, які дихали самостійно, призначали добову потребу рідини об’ємом 80 мл/кг згідно з наказом МОЗ України № 584 від 29.08.2006 р. «Про затвердження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні» [8]. Дітям із респіраторним дистрес-синдромом визначення об’єму інфузійної терапії проводилося з урахуванням доби життя дитини, маси тіла при народженні, загального стану, клініко-інструментальних даних, «невідчутних» втрат рідини. Медіанними значеннями та квартильним розподілом потреби в рідині при надходженні недоношених новонароджених до ВІТН були 161 (150; 172) мл/кг у дітей 1-ї групи та 170 (162; 187) мл/кг у дітей 2-ї групи (p_{1, 2} < 0,01). Визначено, що мали місце великі варіаційні коливання в об’ємах інфузійної терапії за даними квартильного розмаху, мінімальних та максимальних значень (рис. 1).

На першу добу перебування у ВІТН для стабілізації гемодинамічних порушень 31 (59,0 ± 6,0 %) дитина 1-ї групи потребувала інфузійної терапії в об’ємі 130–160 мл/кг (р < 0,05) порівняно з іншими об’ємами, що отримали діти даної групи. Діти 2-ї групи частіше потребували об’єму інфузійної терапії 161–190 мл/ кг, що був необхідним у 20 (60,6 ± 8,5 %) немовлят (р < 0,05). Міжгрупове порівняння об’ємів інфузійної терапії між 1-ю та 2-ю групами встановило статистично значуще збільшення частоти волюмічного навантаження рідиною в об’ємі понад 160 мл/кг у дітей із ВЧОВ: 27 (40,9 ± 6,0 %) дітей 1-ї групи та 26 (78,7 ± 7,1 %) дітей 2-ї групи (р_{1, 2} < 0,05). Оскільки стабілізація гемодинамічних порушень на тлі респіраторного дистрес-синдрому ІІ–ІІІ ст. відбувалася завдяки не лише інфузійній терапії, а й респіраторній підтримці, проведена порівняльна характеристика потреби дитини в інфузійній терапії на другу добу перебування у ВІТН (табл. 1).

Після призначення того чи іншого типу респіраторної підтримки та проведення інфузійної терапії у динаміці спостереження встановлено, що на другу добу перебування у ВІТН недоношені діти 2-ї групи потребували найменших об’ємів інфузійних розчинів на один кілограм маси тіла порівняно з дітьми 1-ї групи (p < 0,01), а також реєструвалися нормальні для відповідної маси тіла показники центральної гемодинаміки (табл. 2).

Варто зазначити, що своєчасна корекція гемодинамічних порушень на тлі адекватної респіраторної терапії з високою вірогідністю дозволяє зменшувати об’єм інфузійної терапії та нормалізувати гемодинамічні показники вже протягом доби спостереження (p < 0,001) (табл. 2).

Одержані дані підтверджуються також аналізом частотного розподілу індивідуальних об’ємів інфузійної терапії протягом другої доби перебування у ВІТН у недоношених дітей із різними типами респіраторної підтримки (рис. 2).

Найменші об’єми інфузійної терапії (91,0 ± 9,8 мл/кг) із високою частотою отримали діти 2-ї групи — 25 (75,7 ± 7,4 %) порівняно з дітьми 1-ї групи — 21 (31,8 ± 5,7 %), (р < 0,01). Варто зазначити, що об’єм інфузійної терапії понад 100 (119 ± 21,7) мл/кг із найбільшою питомою вагою був у 45 (68,1 ± 5,7 %) дітей 1-ї групи на відміну від дітей 2-ї групи — 8 (24,2 ± 7,4 %) (р < 0,01). Діти з ВЧОВ зовсім не потребували волюмічного навантаження в об’ємі 121 ± 9,0 мл/кг та більше (р < 0,01).

Висновки

1. Нормалізація показників центральної гемодинаміки у недоношених новонароджених із респіраторним дистрес-синдромом відбувається на другу добу від початку інтенсивної терапії незалежно від типу респіраторної підтримки.

2. На другу добу від початку інтенсивної терапії недоношені новонароджені, які перебували на високочастотній вентиляції, потребували менших об’ємів інфузійної терапії порівняно з немовлятами, яким проводили об’ємну механічну вентиляцію.