Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (493) 2014 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 13-15

Реализация государственной Программы лечения больных вирусным гепатитом (ВГ) в Украине, на которую до конца 2016 года планируется выделить 1,7 млрд гривен [1], позволит пролечить около 35 тыс. человек1, что составляет менее 2 % [2] от имеющихся в Украине больных ХВГВ и ХВГС. В условиях ограниченного бюджетного финансирования неизбежно приходится решать вопросы о том, сколько пациентов нуждается в безотлагательном лечении, каков прогноз их излечения и сколько больных потребуют перелечивания, у какой части пациентов, нуждающихся в лечении, но не получивших его, за время выполнения Программы болезнь перейдет в некурабельное состояние и сколько лиц, ранее не нуждавшихся в лечении, перейдет в группу нуждающихся в терапии.

Ответить на эти вопросы нельзя без анализа естественного течения заболевания, под которым подразумевают прогрессию хронического гепатита в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному у больных, в силу тех или иных причин не получающих лечения.

Материалы и методы исследования

Возрастное распределение заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С за период с 2005 по 2010 г. было изучено у 4358 пациентов. Сведения о 3777 больных были предоставлены областной СЭС и позволили оценить зависимость числа случаев острого гепатита у детей до 1 года, в возрасте 1–4, 5–9, 10–14 и 15–17 лет (всего 258 случаев) [3] и взрослых без разделения последних по возрастным категориям (всего 3519 случаев). Зависимость заболеваемости острыми вирусными гепатитами от возраста у взрослых была изучена у больных, находившихся на лечении в инфекционном отделении ЦГКБ № 1 г. Донецка, за тот же временной интервал (581 пациент).

Активность и стадия заболевания были определены у 606 больных хроническим гепатитом С, обратившихся в областной гепатологический центр с 2011 по 2013 год включительно, при помощи неинвазивной методики «ФиброТест» (297 пациентов) или «ФиброМакс» (309 наблюдений). Пациенты с клинически очевидным циррозом в исследование не включались.

Генотип вируса гепатита С определен у 667 больных хроническим гепатитом.

Результаты исследования

Основным контингентом болеющих острыми вирусными гепатитами В и С являются взрослые. Дети в возрасте до 10 лет составляют только 0,6 % от общего числа больных. Число случаев заболевания начинает увеличиваться в возрасте 10–14 и особенно 15–17 лет, что связано с началом половой жизни и употреблением наркотиков (рис. 1).

Особенно четко это прослеживается при анализе возрастной структуры болеющих у взрослых: более 60 % пациентов инфицируется в возрасте от 16 до 30 лет (рис. 2).

Примерно у 5 % взрослых, больных острым гепатитом В, и 80 % больных гепатитом С заболевание переходит в хроническую форму. Хроническим считается гепатит, не разрешившийся в течение 6 месяцев. Таким образом, основываясь на анализе возрастного распределения заболеваемости острым вирусным гепатитом, можно считать, что у подавляющего большинства больных хронический гепатит В или С начинается в молодом возрасте.

Наилучшим образом последующее естественное течение хронического вирусного гепатита характеризует развитие фиброза печени, который, по сути, позволяет оценить риск прогрессии заболевания и необходимость первоочередного назначения противовирусной терапии. Выраженность фиброза является важным предиктором ответа на ПВТ. Наибольшие шансы на излечение имеют пациенты с начальными стадиями фиброза и наименьшие — пациенты с циррозом печени. Благодаря прогрессу в лабораторных исследованиях процесс прогнозирования заболевания на основе стадии заболевания печени существенно упростился. Если ранее для объективной оценки стадии фиброза и степени активности мы могли использовать только биопсию печени, то в настоящее время широкое распространение неинвазивных тестов для оценки гистологических показателей сделало этот процесс более доступным и удобным как для пациента, так и для врача. Наиболее часто в мире используются «ФиброТест» и «ФиброМакс», которые с 2002 года принято считать альтернативой биопсии печени.

Средний возраст больных, которым был выполнен «ФиброТест», составил 44,0 ± 0,5 года и колебался от 15 до 75 лет. Большую часть обследованных составили мужчины (59,4 %). Чем старше был пациент, тем выше была вероятность обнаружения тяжелого фиброза/цирроза, причем средний возраст больных с «соседними» стадиями заболевания печени отличался на 3–4 года (рис. 3).

Доля больных с начальными стадиями заболевания (F0/F1) составила 49 %, с тяжелым фиброзом/циррозом — 33 % (рис. 4). Последние составляют ту часть пациентов с хроническим гепатитом С, которые нуждаются в безотлагательной терапии. У 20 % больных со стадией заболевания F2 вопрос о необходимости лечения дискутируется, хотя, с учетом эффективности современных схем противовирусной терапии, любой больной гепатитом С должен рассматриваться как потенциальный кандидат на лечение [4].

Нами была выявлена достоверная связь фиброза печени с полом больных (Ch2 = 24,0491, Р = 99,9 %). Число пациентов с тяжелым фиброзом и циррозом было существенно выше среди мужчин, чем среди женщин (36,6 и 22,4 % соответственно) (рис. 5). Наиболее вероятно, что это связано с большей распространенностью кофакторов прогрессии заболевания среди мужчин, таких, например, как злоупотребление алкоголем. В то же время известно, что эстрогены блокируют пролиферацию звездчатых клеток, принимающих непосредственное участие в фиброгенезе.

Чрезвычайно важное значение для прогноза заболевания и определения срочности начала ПВТ имеет сопоставление активности гепатита со стадией фиброза печени, так как именно активность определяет скорость прогрессии заболевания до цирроза. Так, из 606 больных активность заболевания отсутствовала у 135 (22 %). Из них у 113 фиброз печени либо отсутствовал, либо был минимальным (F0/F1). Напротив, среди пациентов с высокой активностью (А3) большая часть имела тяжелый фиброз или цирроз (рис. 6).

Нормальный уровень АЛТ (его имели 167 пациентов, или 27 %) не является гарантией благополучия: у 28 (17 %) этих лиц была выявлена 3–4-я стадия заболевания.

Главными факторами, определяющими эффективность стандартной ПВТ, являются генотип и вирусная нагрузка. Больные, инфицированные 2–3-м генотипом вируса, имеют большие шансы на излечение по сравнению с пациентами, имеющими 1-й генотип.

Согласно результатам нашего исследования, из 667 больных 1-й генотип HCV имели 344 пациента (51,3 %), 2–3-й — 321 (48,4 %), 4-й — 2 больных (0,3 %) (рис. 7).

Обсуждение результатов

У большинства больных, проживающих в Донецкой области, хронический гепатит начинается в молодом возрасте, что связано с активизацией основных путей распространения инфекции (внутривенное введение наркотиков и половые контакты). Средний возраст больных циррозом в нашем регионе составляет 52 года (с колебаниями от 29 до 75 лет). Таким образом, на прогрессию заболевания от начальных стадий до конечных уходит около 30 лет. У мужчин в сравнении с женщинами того же возраста фиброз более выражен, что говорит о наличии кофакторов прогрессии заболевания, вероятнее всего — злоупотребления алкоголем.

31 % больных имеют тяжелый фиброз или цирроз, что диктует необходимость проведения безотлагательной противовирусной терапии. Еще у 20 % больных с умеренным фиброзом такая возможность должна быть обсуждена.

Наиболее интересным из полученных фактов является распределение генотипов вируса, показавшее, что на долю трудноизлечимого 1-го генотипа приходится только 51 %, а не 70 %, как считалось ранее, когда мы, не имея собственных данных, пользовались европейскими. Это обнадеживает, поскольку затраты на лечение инфицированных 2–3-м генотипом вируса меньше, а результаты терапии — лучше.

Мы далеки от мысли, что полученные нами данные могут быть распространены на популяцию всех больных, проживающих в Украине. Возможно, в других областях генотипы вируса распределены по-другому и соотношение больных с различными стадиями заболевания также отличается. Однако, основываясь на собственных данных, мы можем быть уверены, что исследования, подобные нашему, должны быть проведены во всех регионах Украины для того, чтобы иметь целостную, объективную картину заболевания. Очевидно, что эти данные могут понадобиться при планировании бюджетных расходов на лечение больных гепатитом С и выделении групп больных, которым терапия должна быть назначена в первую очередь.