Журнал «Травма» Том 15, №2, 2014

Статья опубликована на с. 29-32

Введение

Боль и воспаление являются основными клиническими проявлениями ревматических заболеваний, в частности остеоартрита (ОА). При этом заболевании болевой синдром обусловлен разными причинами, имеет гетерогенную природу и клинические проявления [2, 4]. Источником болевых ощущений могут быть кость (вследствие субхондральных микропереломов, повышения внутрикостного давления, раздражения прилегающих тканей остеофитами), периартикулярные ткани (мышечный спазм, дегенеративно-дистрофические изменения в прилегающих энтезисах, поражение сухожилий и связок — бурситы, тендиниты, тендовагиниты и др.), а также синовиальная оболочка вследствие синовита. Болевой синдром при ОА характеризуется сочетанием боли механического, воспалительного, а также нейропатического характера, что придает ей хроническое течение [4]. Боль приводит к формированию порочного круга, т.к. вызывает мышечный спазм, обостряющий ощущение боли, что, в свою очередь, усиливает мышечное сокращение. С другой стороны, боль обусловливает снижение двигательной активности, способствует обездвиженности пациента, мышечной слабости, в дальнейшем — атрофии мышц. Третья составляющая этого порочного круга — депрессия, возникающая и прогрессирующая вследствие снижения социальной и личной активности пациентов [2].

Особую клиническую форму имеет ОА, сопровождающийся синовитом, который чаще всего возникает в крупных суставах — коленных и тазобедренных [3, 11]. В частности, для гонартроза с синовитом характерна умеренная или сильная боль, она усиливается, как правило, через 5–10 мин от начала ходьбы и редко исчезает в покое. Утренняя скованность или скованность после кратковременного отдыха, т.е. иммобилизации сустава — «феномен геля», в среднем продолжаются 15–30 мин. Синовит встречается также в дистальных и проксимальных суставах кистей при узелковой форме ОА. Увеличение сустава из-за синовита, нарастание ограничения объема движений и локальное повышение кожной температуры над пораженным суставом отмечаются довольно часто, но не являются обязательными.

Боль, вызванная воспалением, является предметом серьезного рассмотрения; в настоящее время механизмы боли, ассоциированной с воспалением, активно изучаются [13]. Продемонстрировано, что любая периферическая боль связана с повышением чувствительности специализированных нейронов — ноцицепторов, создающих сигнал, который распознается как боль. Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих сигнал в спинной мозг и ЦНС, однако необходимо подчеркнуть, что в очаге воспаления может генерироваться спонтанная электрическая активность, что обусловливает стойкий болевой синдром. Мощными индукторами болевой чувствительности являются провоспалительные компоненты: брадикинины, гистамин, нейрокинин, комплемент, оксид азота, которые обычно обнаруживают в очаге воспаления. В последние годы все больше внимания уделяют простагландинам, накопление которых коррелирует с интенсивностью воспаления и гипералгезией. Однако собственно простагландины не являются медиаторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам. Они как бы включают «спящие» ноцицепторы, приводя к такому состоянию, когда они легко возбуждаются при различном воздействии. В последние годы описана ведущая роль интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли a в механизмах воспаления и формирования болевых ощущений [12].

Активный синовит у больных с хроническим артритом сопровождается выработкой протеолитических ферментов, которые опосредуют деструкцию сустава. Хронический синовит при ОА — сам по себе результат деструктивного процесса. Однако и он, в свою очередь, способен усугублять разрушение сустава. Поэтому быстрое подавление хронического воспалительного процесса, по-видимому, может замедлять прогрессирование болезни при ОА [3].

Одним из препаратов, обладающих мощным противовоспалительным и противоболевым действием, является лорноксикам (Ксефокам) [1].

Лорноксикам — это препарат с выраженным действием за счет сочетания противовоспалительных эффектов нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и сильного обезболивающего действия, сопоставимого с действием опиатов. Противовоспалительный эффект препарата обусловлен подавлением синтеза простагландинов за счет угнетения изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ). В основе обезболивающих и противовоспалительных механизмов действия лорноксикама лежит мощное сбалансированное подавление активности изоферментов ЦОГ-2, в наибольшей степени стимулирующей активный выброс медиаторов воспаления и болевую импульсацию, и действие на физиологическую ЦОГ-1. Лорноксикам также активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и бета-эндорфина, что является физиологическим путем купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации [7]. Уникальное сочетание выраженного ингибирования циклооксигеназы с простагландин-депрессивным действием с одномоментной активной стимуляцией выработки эндогенных опиоидов позволяет отнести лорноксикам к эффективным современным анальгетикам, что подтверждено при проведении многочисленных клинических, в том числе плацебо-контролируемых исследований во многих клиниках Европы и нашей страны [1, 5, 8, 10].

Целью нашего исследования была оценка эффективности и безопасности применения лорноксикама (Ксефокама) у пациентов с ОА коленных суставов, осложненным синовитом.

Материал и методы исследования

Лорноксикам (Ксефокам, «Такеда») применяли у 38 пациентов с гонартрозом и рецидивирующим течением реактивного синовита, что не поддавался действенному лечению при пероральном/парентеральном применении других НПВС. Наличие синовита было подтверджено клинически и с помощью УЗИ суставов. У 16 пациентов воспалительный процесс был двухсторонним, у 22 — односторонним. У всех пациентов был установлен диагноз остеоартроза коленных суставов согласно классификационным критериям Американской коллегии ревматологов [6], с клинико-инструментальным подтверждением синовита длительностью не менее 3 мес. при гонартрозе. Среди обследованных было 22 женщины и 16 мужчин. Возраст пациентов колебался от 37 до 75 лет, в среднем составлял 52,6 ± 10,3 года. У преобладающего большинства пациентов, включенных в исследование, была диагностирована II или III стадия гонартроза, у 1 пациента определялась I стадия и у 2 — IV стадия. Длительность синовита составляла 6,7 ± 5,6 мес. Все пациенты, включенные в исследование, получали НПВС, из них 15 — периодически по мере обострения болевого синдрома, остальные — постоянно. В разное время 8 пациентам с переменным успехом вводили в коленные суставы глюкокортикоидные препараты длительного действия. Синовит рецидивировал в среднем через 5,6 ± 3,9 мес. (диапазон колебаний от 3 до 11 мес.) после введения глюкокортикоидов.

Лорноксикам (Ксефокам, «Такеда») применяли у включенных в исследование пациентов по следующей схеме: внутривенно струйно 8 мг в течение 5 дней, далее внутримышечно в дозе 8 мг ежедневно в течение 10 дней.

Перед началом лечения, а также через 5 и 15 дней проводили клинический осмотр, измеряли окружность коленных суставов на уровне верхнего края надколенника (см), определяли интенсивность болевого синдрома по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале, оценивали выраженность артралгии в покое, при подъеме по лестнице, ночную боль.

Для объективизации влияния лорноксикама на симптомы синовита в динамике проводили УЗИ коленных суставов на аппарате BK Medical Flex Focus 400 с линейным датчиком 7,5 MHz. Определяли влияние на толщину (см) синовиальной оболочки и экссудативные изменения суставов. Исследовали содержание синовиальной жидкости в супрапателлярной синовиальной сумке, под коллатеральными связками, в нижнем и верхнем заворотах (по расстоянию (мм) между соответствующими костными и мягкотканными элементами). Кроме того, регистрировали наличие и размеры подколенных синовиальных кист. Количество воспалительного экссудата в полости сустава оценивали в баллах (1 — незначительное, 2 — умеренное, 3 — большое и 4 — очень большое).

Статистическая обработка проводилась с использованием парного t-критерия Стьюдента с помощью стандартной программы Statistica 8.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Наличие синовита коленных суставов было подтверждено у всех пациентов, включенных в исследование, с помощью клинических и ультразвуковых методов. Оценка клинических и ультразвуковых параметров проводилась через 5 и 15 дней от начала лечения. Через 5 дней оценивалась эффективность внутривенного введения лорноксикама, через 14 дней — этапного применения лорноксикама: внутримышечного и внутривенного. Через 5 дней наблюдали значительный регресс болевого синдрома, что проявлялось снижением боли при пальпации, в покое, при ходьбе по лестнице, менее динамично изменялся показатель ночного болевого синдрома. Так, боль в покое уменьшилась на 20,9 %, при подъеме по лестнице — на 37,4 %, при пальпации — на 40,8 %. В целом в группе выраженность болевого синдрома после терапии лорноксикамом была значительно меньше, чем до лечения. Результаты представлены в табл. 1. Через 15 дней этапного применения лорноксикама отмечалась достоверная позитивная динамика всех болевых индексов.

Так, боль в покое снизилась на 54,4 % в сравнении с исходными данными и на 42,4 % в сравнении с 5-дневными результатами. Также значительно, почти в 3 раза, уменьшилась боль при пальпации по сравнению с исходным уровнем. На 51,6 % регрессировала боль при подъеме по лестнице по сравнению с исходными данными и на 22,7 % — по сравнению с результатами к 5-му дню наблюдения.

В процессе лечения достоверно уменьшилась окружность коленных суставов, достигнув 40,6 ± 1,4 см, что на 3,7 см меньше в сравнении с исходными измерениями.

Для подтверждения регресса синовита всем пациентам проводилось УЗИ суставов. При УЗИ коленных суставов толщина синовиальной оболочки у обследованных пациентов колебалась от 4,02 до 3,34 мм, в среднем 3,72 ± 0,43 мм. После 15-дневнего применения лорноксикама толщина синовиальной оболочки уменьшилась и составила 3,41 ± 0,38 мм (P < 0,05). Объем воспалительного экссудата достоверно уменьшился с 1,94 ± 0,93 до 1,58 ± 0,67 балла (Р < 0,05). Эти динамические изменения сопровождались значительным уменьшением площади супрапателлярной синовиальной сумки (в среднем с 193,67 ± 97,94 мм² до 144,33 ± 87,02 мм², Р < 0,05) и количества синовиальной жидкости под коллатеральными связками коленного сустава (в среднем с 3,83 ± 1,12 мм до 3,27 ± 1,24 мм, Р < 0,01). При клиническом и ультразвуковом исследовании подколенная синовиальная киста (Бейкера) была выявлена у 23 пациентов; ее наличие коррелировало с количеством воспалительного экссудата. Через 5 дней лечения объем кисты в среднем значительно уменьшился, а у 6 пациентов (14,3 %) киста полностью регрессировала. Через 15 дней киста Бейкера регрессировала у 11 пациентов (26,2 %).

Необходимо также отметить, что осложнений и аллергических реакций при внутримышечном и внутривенном применении лорноксикама (Ксефокама) не было отмечено.

Возможность введения лорноксикама внутривенно и внутримышечно дает ему существенные преимущества перед другими НПВС. Эта возможность связана с уникальной технологией приготовления порошка путем создания лиофилизата, который может сохранять стабильность в слабощелочной среде, в отличие от других НПВС, которые в инъекционной форме имеют кислую среду. Именно поэтому лорноксикам (Ксефокам) является близким по показателям рН и осмолярности к плазме крови, что не только обеспечивает возможность безопасно вводить его в кровеносное русло, но и является теоретической предпосылкой для успешного введения даже в полость сустава и дальнейших исследований по возможности и целесообразности внутрисуставного введения препарата [5, 9].

Таким образом, у пациентов, включенных в настоящее исследование, внутривенное и затем внутримышечное применение лорноксикама обеспечивает существенное уменьшение выраженности локального болевого и воспалительного синдромов, а также регресс синовита, что подтверждено клиническими и ультразвуковыми методиками исследования.

Выводы

Результаты внутривенного и внутримышечного применения лорноксикама (Ксефокама) подтверждают его высокую эффективность в быстром купировании симптомов синовита и уменьшении болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.