Журнал «Травма» Том 15, №2, 2014

Статья опубликована на с. 39-42

Введение

Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости, по данным литературы, составляют 6,5–15 % всех переломов плечевой кости и около 30 % — в области локтевого сустава [7, 11, 13, 20].

Неудовлетворительные исходы лечения при этих повреждениях в 10–18 % случаев обусловлены длительной иммобилизацией конечности, являющейся причиной развития контрактур в 15,2–85 % случаев [3, 5, 11, 13, 18, 19]. Стойкая инвалидность при данном виде травм составляет от 13 до 30 % [1, 10, 16, 18].

Традиционно методы лечения переломов дистального метаэпифиза плечевой кости подразделяют на консервативные и оперативные.

Исходя из принципов лечения внутрисуставных переломов, согласно которым должны быть обеспечены конгруэнтность суставных поверхностей и ранняя функция сустава, консервативное лечение данного вида переломов наименее приемлемо.

Наиболее отвечающим декларируемым принципам является оперативный метод лечения, который в настоящее время расценивается как доминирующий [2, 11, 14].

Оптимальным методом оперативного лечения монофрагментарных и крупнооскольчатых переломов дистального метаэпифиза плечевой кости является, согласно данным литературы, погружной остеосинтез [4, 11]. Среди методик погружного остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза плечевой кости можно отметить чрескостный, накостный и внутрикостный остеосинтез [2, 5, 13, 14, 17].

Приведенные методы погружного остеосинтеза не лишены недостатков, в частности они не применимы при многофрагментарных, сопровождающихся наличием мелких фрагментов переломах.

В данном случае для остеосинтеза используют спицы [6, 9]. Однако этот метод, решая проблему репозиции фрагментов, к сожалению, не всегда может обеспечить их необходимую стабильность, что либо приводит к вторичному смещению отломков, либо требует дополнительной иммобилизации, следствием которых является развитие контрактур в дальнейшем [6].

Поэтому целью данной работы стало усовершенствование методики хирургического лечения больных с многооскольчатыми переломами дистального суставного конца плечевой кости.

Материалы и методы

На первом этапе исследования выполнен ретроспективный анализ результатов лечения 162 больных с переломами дистального метаэпифиза плечевой кости, в основу которого легли клинические методы исследования. Изучены особенности лечебной тактики и оперативной техники, определены основные характеристики и критерии оценки исходов лечения больных. Результаты лечения анализировали, используя различные методики оценки: Броберга и Моррея (1986), а также методику, описанную Cassebaum, в модификации J.B. Jupiter и соавт. (1985). Выделен один из проблемных вопросов лечебной тактики, а именно сложность стабильного остеосинтеза мелких фрагментов.

Для решения этого вопроса на основе литературных данных и анализа существующих способов остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости выбраны аналоги и прототипы, разработано оригинальное фиксирующее устройство. Успешная клиническая апробация предложенного способа позволила усовершенствовать методику лечения больных с оскольчатыми переломами дистального суставного конца плечевой кости.

Результаты исследования

Наибольший интерес для нас представляли пострадавшие с повреждениями типа С, которые составили наибольшую группу (102 больных) из всей выборки пациентов. Для их лечения применялись различные виды лечебного пособия: консервативные — закрытая репозиция, иммобилизация и метод постоянного скелетного вытяжения (19 больных); оперативные — погружной остеосинтез пластинами и винтами (47 чел.), спицами (7 больных) и аппаратами внешней фиксации (29 чел.).

Наилучшие результаты лечения получены при погружном стабильном остеосинтезе с использованием винтов (81,33 балла по шкале Броберга — Моррея) и пластин (84,3 балла по шкале Броберга — Моррея). Использование четырех методов (внеочаговый остеосинтез, остеосинтез спицами, иммобилизационный метод и метод постоянного скелетного вытяжения), хотя и приводило к нарушению принципа ранней функциональной нагрузки на сустав, позволяет достичь в среднем удовлетворительных результатов. Плохие результаты отмечены у трех больных, леченных при помощи метода постоянного вытяжения (n = 1), иммобилизационного метода (n = 1) и репозиционного остеосинтеза спицами (n = 1).

Отличные и хорошие результаты лечения получены у 48,9 % больных с повреждениями типа С. У большей части пациентов с повреждениями типа С (51,1 %) результаты лечения были удовлетворительными (44,7 %) или плохими (6,4 %). Как правило, это было обусловлено трудностями репозиции и фиксации костных фрагментов малых размеров. Поэтому был сделан вывод, что при лечении больных с многофрагментарными переломами процент негативных результатов наибольший, так как затруднена стабильная фиксация мелких фрагментов, что приводит к необходимости дополнительной внешней иммобилизации или к вторичному смещению отломков. Для репозиции и фиксации мелких фрагментов наиболее адекватным является остеосинтез спицами. Последние, благодаря небольшому объему металла и своей малой травматичности, могут быть проведены в любом направлении и располагаться под различными углами друг к другу. Однако этот вид остеосинтеза не обеспечивает достаточной стабильности репонированных фрагментов, что является существенным недостатком данного лечебного пособия.

Это и стало основанием для поиска технических решений для повышения стабильности остеосинтеза спицами. С этой целью нами разработано устройство в виде спицы с опорной площадкой на одном конце и резьбовой частью — на другом и упорной трубки в форме полого шурупа с внешней резьбой для фиксации в костной ткани и внутренней резьбой, соответствующей резьбе на спице. Устройство позволяет осуществить компрессию костных отломков за счет вкручивания спицы в резьбу полого винта.

Проведенные биомеханические исследования и математические расчеты показали хорошие фиксирующие возможности разработанного нами устройства. Остеосинтез этим устройством обеспечивает меньшую подвижность отломков дистального отдела плечевой кости, чем обычные спицы под действием нагрузок, превышающих 20 Н (разница статистически достоверна (р < 0,05)).

Разработанное нами устройство, а на его основе — способ стабильного остеосинтеза позволили обеспечить репозиционному остеосинтезу спицами такой «запас стабильности», который позволил начать движения в травмированном локтевом суставе сразу после операции. Данное устройство мы применяли как в совокупности с другими средствами фиксации, так и изолированно.

В трех случаях компрессирующее устройство использовано одновременно с пластиной, когда пластины выполняли функцию опорной структуры, позволяя сохранять осевые соотношения между дистальной суставной поверхностью и диафизом плечевой кости, а разработанное нами устройство обеспечивало устойчивое соединение отдельного, важного в стратегическом отношении костного фрагмента дистального суставного конца.

В пяти случаях погружной остеосинтез винтами был дополнен использованием разработанного нами устройства, в одном случае последнее применено в чистом виде.

Проведенные клинико-рентгенологические исследования позволили оценить результаты лечения больных, используя функциональный индекс Броберга — Моррея, а также систему оценки результатов лечения Cassebaum в модификации J.B. Jupiter и соавт. (1985), как отличные — в 2 случаях, хорошие — в 6, один результат оценен как удовлетворительный.

Статистическое исследование с использованием апостериорного теста Дункана показало, что по результатам лечения больных с многофрагментарными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости с наличием мелких фрагментов метод комбинированного остеосинтеза с применением разработанного компрессирующего устройства стоит в одном ряду со стандартными погружными средствами фиксации, что особенно важно при наличии мелких фрагментов.

Полученные результаты апробации позволяют высоко оценить эффективность предложенного нами оригинального устройства для остеосинтеза мелких фрагментов при многофрагментарных переломах дистального метаэпифиза плечевой кости.

Заключение

Таким образом, проведенный нами анализ лечения больных с многофрагментарными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости показал, что применение метода комбинированного остеосинтеза с использованием разработанного компрессирующего устройства позволяет решить проблему репозиции и стабилизации мелких костных фрагментов, дает возможность осуществлять ранние движения в оперированном суставе, что обеспечивает хорошие результаты лечения. Разработанное нами устройство в меньшей степени травмирует фрагменты сустава при остеосинтезе за счет малого диаметра спиц. Это также расширяет возможности применения устройства: позволяет вводить фиксатор в различных направлениях и под различными углами, снижает инвазивность остеосинтеза, так как компрессирующую спицу можно вводить прямо через неповрежденную кожу; дает возможность надежно фиксировать мелкие костные фрагменты.

Применение разработанного фиксатора малого диаметра не требует значительного обнажения фиксируемого фрагмента, при этом мы избегаем скелетирования отломков, чем сохраняем больше возможностей не только для их сращения, но и для восстановления движений в травмированном локтевом суставе за счет уменьшения количества рубцов. Все это свидетельствует не только о хороших фиксирующих возможностях разработанного нами устройства, но и о его перспективах и возможностях применения в широкой клинической практике.