Журнал «Травма» Том 15, №2, 2014

Статья опубликована на с. 55-59

Введение

Переломы крестца встречаются довольно часто, но оскольчатые, поперечные и U-образные переломы относительно редки и связаны с высокой степенью неврологического дефицита [6]. В большей степени это относится к U-образным переломам крестца. Повреждения крестца и зоны крестцово-подвздошных сочленений нередко сопровождаются повреждением люмбосакрального сегмента позвоночника, поясничных позвонков. Особое место в этой комбинации занимают нестабильные переломы крестца в сочетании с нестабильными повреждениями L5. Такие повреждения относятся к категории редких, и информация о них заключается, как правило, в описании отдельного случая [2, 8]. Фиксация нестабильных переломов крестца в сочетании с компрессионно-оскольчатыми и нестабильными повреждениями L5 является одной из главных проблем в лечении нестабильных переломов крестца, зоны крестцово-подвздошных сочленений и нестабильных переломов L5. Актуальность и сложность проблемы лечения указанных повреждений, несмотря на их редкость, связаны с особенностью тяжелых нестабильных повреждений люмбосакрального отдела позвоночника, при которых нестабильными являются как переломы крестца, так и оскольчатые переломы L5-позвонка, нередко с неврологическими расстройствами и травматическим стенозом позвоночного канала. При этом лечение каждого из этих элементов повреждения до сих пор является трудноразрешимой и дискутабельной проблемой в плане тактики лечения.

Цель исследования — анализ повреждений крестца и крестцово-подвздошных сочленений в сочетании с повреждениями люмбосакрального отдела позвоночника и разработка способа одномоментной реконструкции поврежденного сегмента и его хирургической фиксации для обеспечения ранней мобилизации больного, ранней нагрузки.

Материал и методы

При клиническом обследовании пациентов с травмами таза в случаях отсутствия неврологической симптоматики трудно обнаружить проявления повреждения позвонков. Диагностика сочетаний повреждения нижнепоясничного отдела позвоночника с переломами крестца значительно улучшилась с внедрением компьютерной томографии (КТ). Нами проанализированы 54 случая переломов таза, среди которых в 46 (85 %) случаях были повреждения с заинтересованностью заднего полукольца таза. Повреждения крестца разной степени тяжести у пострадавших этой группы отмечены в 16 (34,8 %) случаях. У 8 (50 %) больных повреждения крестца сопровождались переломами различных отделов L5-позвонка: одно- или двусторонние переломы поперечных отростков, переломы дужек, переломы суставных отростков, линейные переломы части тела L5-позвонка без смещения. У всех больных превалирующей была клиника повреждения таза без неврологических расстройств. Из всех больных с повреждением заднего полукольца таза только в одном случае (2 %) была комбинация нестабильного оскольчатого U-образного перелома крестца с компрессионным, взрывным переломом тела L5 А3.3. В подавляющем большинстве случаев сопутствующие переломы L5-позвонка были выявлены при КТ-исследовании таза. При повреждении отдельных элементов L5-позвонка специфическая терапия не требуется. В таких случаях при оперативной внешней или внутренней фиксации повреждения таза при необходимости корректировался охранительный режим вертикальных нагрузок или удлинялся период постельного режима. Специальная методика лечения требовалась лишь при комбинации нестабильного перелома крестца с нестабильным оскольчатым переломом тела L5-позвонка. У больного на фоне политравмы на КТ определялся U-образный оскольчатый перелом крестца, многооскольчатый перелом тела L5 с экструзией фрагментов в позвоночный канал и его стенозированием до 80 % (рис. 1).

Клинически определялась картина ушиба конского хвоста с нижним парапарезом с силой мышц 2–3 балла, больше выраженным слева, отсутствием активной флексии левой стопы, задержкой функции тазовых органов (Frankel С). Больного беспокоили стойкие боли в нижних конечностях (ВАШ — 7 баллов). В литературе мы не нашли описания лечения подобного случая. По характеру повреждения больному требовались стабилизация заднего полукольца таза, декомпрессия дурального мешка с реконструкцией позвоночного канала и стабилизацией поврежденного позвоночно-крестцового сегмента. Операция проведена в один этап. Из заднего срединного доступа обнажены задние отделы L3–S2-позвонков. После левосторонней гемиламинэктомии и частичной фасетэктомии открыт позвоночный канал. В ране определялись натянутый и напряженный дуральный мешок и поврежденный корешок L5, поджатый сместившимся фрагментом тела позвонка. Произведено частичное удаление доступных фрагментов из позвоночного канала, оставшиеся фрагменты L-образным импактором смещены вперед к телу позвонка. Транспедикулярные винты введены в тела L3–L4-позвонков, в ножки S1 и в задневерхние ости подвздошных костей с обеих сторон. Все винты соединены с помощью стержней и поперечной стягивающей планки в единую жесткую конструкцию.

Эффективность лечения оценивалась по данным клинических и рентгенологических исследований. Клиническими критериями результатов лечения при одновременном вмешательстве на поврежденном сегменте позвоночника и крестца были: уменьшение болевого синдрома, восстановление неврологических расстройств, стабилизация позвоночника, крестца и таза транспедикулярной конструкцией, ранняя мобилизация, улучшение ухода за больными. Рентгенологическими результатами лечения были: декомпрессия дурального мешка и степень восстановления объема позвоночного канала, определяемые на КТ, положение фиксирующих элементов конструкции в позвонках, крестце и крыльях таза, уровень фиксации поврежденных сегментов транспедикулярной конструкцией.

Результаты

Результаты лечения прослеживались в раннем послеоперационном периоде, через 2,5–3 месяца после оперативной фиксации, через 6 и 12 месяцев. У больных с переломами крестца и повреждением элементов L5-позвонка после стабилизации аппаратами внешней фиксации или закрытой чрескожной илеосакральной фиксации к третьему месяцу наступала консолидация фрагментов. Репозицией достигнуто полное или частичное (с допустимым смещением) сопоставление фрагментов. Все больные активны, болевой синдром по ВАШ на уровне 0–3 баллов. В период 6–12 мес. все больные вернулись на прежнюю работу, за исключением одного больного — шахтера подземной работы. У больного с нестабильным переломом крестца и L5-позвонка сразу после операции боли в ногах уменьшились до уровня ВАШ 4–5 и к трем неделям после операции — до 2–3 баллов. В течение первых трех недель сила мышц нижних конечностей увеличилась до 4–5 баллов, за исключением малоберцовой группы мышц, восстановилось самостоятельное мочеиспускание (Frankel D). На рентгенограммах определяется фиксация указанных выше сегментов по типу люмбосакроилеоспондилодеза. На КТ определяется уменьшение степени спинального стеноза до 30–40 % (рис. 2).

Обсуждение результатов

Повреждения пояснично-крестцового сегмента всегда являются результатом высокоэнергетических травм и часто бывают одной из составляющих нестабильных переломов таза или политравмы. Сочетание нестабильного перелома крестца и нестабильного повреждения нижнепоясничного отдела позвоночника — редкая ситуация [2, 8]. Диагноз этого повреждения зависит от качества первоначального рентгеновского снимка, на котором можно определить нарушение целостности и соотношения в пояснично-крестцовой области. Однако рентгенограммы, сделанные в условиях неотложной помощи, часто не дают адекватную информацию, и повреждение нередко может быть пропущено [10]. Необходимо подчеркнуть, что даже тяжелые травмы пояснично-крестцового сочленения могут быть пропущены во время первоначального исследования. Наличие перелома поперечного отростка L5 часто является признаком более серьезного повреждения в пояснично-крестцовом сегменте [2, 10]. В случаях U-образных переломов крестца сделать фиксацию прочной очень сложно. Для таких случаев предлагались различные методы дополнительной фиксации крыльев крестца: фиксация расходящимися винтами [4], дополнительная фиксация с введением винтов в ножки S2 [1], фиксация фораминальными крючками [9]. Фиксация в ножке S1 зачастую оказывается недостаточной [7, 11]. Дивергентная винтовая фиксация или дополнительное введение винтов в ножки S2 не всегда достаточны для пациентов с двусторонним переломом крыльев крестца, тем более в сочетании с переломом позвонков. Применением чрескожной илео–сакральной винтовой фиксации может быть достигнута стабилизация вертикально нестабильных переломов крестца, но в связи с некоторыми анатомическими ограничениями их применения во избежание неудовлетворительных результатов необходимо соблюдение длительного постельного режима [3]. Более эффективна крестцово-тазовая фиксация U-образных переломов крестца [4, 12]. При применении этого способа вмешательства производится фиксация только поврежденного крестца и в меньшей степени — нестабильного повреждения L5-позвонка. Задний треугольный остеосинтез (PTO — posterior triangular osteosynthesis) объединяет в себе вертикальную (пояснично-тазовую) и горизонтальную (подвздошно-крестцовую) фиксацию, обеспечивая высокую степень защиты от смещения поврежденной половины тазового кольца в вертикальном направлении [5]. PTO при нестабильных переломах крестца обеспечивает большую стабильность в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с илеосакральной винтовой фиксацией. Кроме того, при этом стабилизируются и нижнепоясничные сегменты, но эта методика не предусматривает вмешательства на L5-позвонке, в частности декомпрессию элементов дурального мешка и восстановление объема позвоночного канала.

При нестабильных сакральных переломах в сочетании с нестабильными повреждениями нижнепоясничных позвонков требования к жесткой фиксации повышаются. Нестабильные оскольчатые переломы L5-позвонка с экструзией фрагментов в позвоночный канал и его травматическим стенозом сами по себе представляют большую проблему для лечения и часто требуют не только простой стабилизации, но и декомпрессии позвоночного канала и восстановления передней колонны (тела позвонка). Указаний на комбинацию таких повреждений с нестабильными U-образными переломами крестца в доступной нам литературе мы не нашли. Целью хирургического лечения в случаях сочетания нестабильных переломов крестца и нестабильных оскольчатых переломов пятого поясничного позвонка с критическим травматическим спинальным стенозом являются реконструкция позвоночного канала и декомпрессия спинальных структур при их заинтересованности, стабилизация пояснично-крестцового отдела для обеспечения ранней мобилизации больного, ранней нагрузки, облегчения ухода за больными, особенно за больными с политравмой. Эту задачу мы решили путем одновременного вмешательства на поврежденном отделе позвоночника, а именно: открытой декомпрессии дурального мешка и спинальных нервов, восстановления объема позвоночного канала на уровне L5-позвонка, одновременной открытой репозиции и фиксации фрагментов крестца и поврежденного сегмента позвоночника посредством люмбосакроилеоспондилодеза единой конструкцией из одного доступа. Учитывая большой объем вмешательства, операцию проводят в плановом порядке, а в случаях политравмы — после стабилизации всех жизненно важных показателей. Лечение сочетания переломов крестца, заднего полукольца таза со стабильными переломами отдельных элементов L5-позвонка проводится по принципам лечения повреждений таза с учетом специального охранительного режима вертикальных нагрузок в течение первых 4–6 недель после травмы.

Выводы

При повреждениях заднего полукольца таза необходимо целенаправленное обследование поясничного отдела позвоночника, как и выяснение целостности крестца при тяжелых повреждениях L5-позвонка.

В плане обследования пациентов с повреждениями заднего полукольца таза обязательно КТ-исследование крестца и нижнепоясничного отдела позвоночника.

При сочетании переломов заднего полукольца таза и крестца со стабильными переломами L5-позвонка при необходимости фиксация направлена только на стабилизацию заднего полукольца.

При нестабильных оскольчатых повреждениях крестца в сочетании с нестабильными повреждениями L5-позвонка целесообразно одномоментное реконструктивное вмешательство с люмбосакроилеоспондилодезом.