Журнал «Травма» Том 15, №2, 2014

Статья опубликована на с. 69-72

Вступ

Вроджене вертикальне положення таранної кістки (ВВПТК) — ригідна плоско-вальгусна деформація стопи, що зустрічається вкрай рідко. Основним патогенетичним елементом захворювання є вроджений вивих у таранно-човноподібному суглобі, що вперше описане англійськими вченими L. Lamy та L. Weissman у 1939 р. [11]. Ця деформація визначається з народження, її частота становить один випадок на 10 000 новонароджених [10]; у вигляді ізольованої деформації вона зустрічається приблизно в 50 % випадків та пов’язана з генетичними розладами формування. Інші 50 % становить ВВПТК при вродженому менінгомієлоцеле (25 %), артрогрипозі (15 %), спастичних паралічах і вродженому вивиху стегна (10 %) [6]. Для 20 % ізольованих деформацій встановлена спадкова схильність за автосомно-домінантним типом [13]. Останні дослідження в галузі генетики свідчать про мутацію двох генів, що відповідають за початкове формування м’язів кінцівки — HOX10 та GDF5, відмічених у хворих з ізольованими формами ВВПТК. Це підтвердили дослідження біоптатів м’язів у хворих із ВВПТК [12]. Незалежно від етіології ВВПТК клінічно характеризується ригідною деформацією за типом «стопа-качалка» з випуклою підошовною поверхнею, а рентгенологічно — несправжнім суглобом між човноподібною кісткою та дорсальною поверхнею шийки таранної кістки [2, 3]. Корекція деформації таранної кістки є складною проблемою як у виконанні, так і в збереженні досягнутих результатів [15]. Інформаційно-аналітичний пошук свідчить, що більшість існуючих відкритих методів корекції вродженої «стопи-качалки» включають великотравматичне втручання на м’яких тканинах [7, 8]. Інші автори рекомендують втручання на м’яких тканинах у поєднанні з черезкістковою фіксацією й корекцією зовнішніми апаратами [1]. Незважаючи на різні підходи та методи лікування, автори відмічають понад 30 % незадовільних віддалених результатів лікування ВВПТК.

M.B. Dobbs уперше запропоновано малоінвазивний метод лікування ВВПТК у віці від 1 до 12 міс. [6]. Суть методу в щотижневих етапних гіпсових пов’язках у положенні супінації та плантарного згинання. Загальна рекомендована автором кількість пов’язок — від 5 до 8 залежно від строку отримання редукції човноподібної кістки. Оперативне втручання виконують при залишковому еквінусі стопи перед останнім етапним гіпсуванням під місцевою анестезією (підшкірна ахілотомія за I. Ponseti) [14]. Якщо після отримання редукції човноподібної кістки відмічається залишкова пронаційна установка стопи, виконують оперативне втручання під загальним знеболенням. Для забезпечення репозиції та ретенції корекції через мінімальний медіальний доступ одномоментно виконують черезкісткову фіксацію таранно-човноподібного суглоба спицею Кіршнера та підшкірну ахілотомію за методом I. Ponseti. Лише після цього стопу повертають з положення еквінуса та супінації в фізіологічне положення, у якому й виконують останній етап гіпсової іммобілізації. Строк фінішної іммобілізаційної пов’язки становить 3 тижні. У реабілітаційному періоді застосування додаткових методів корекції склепіння стопи (ортопедичні устілки, ортези, взуття тощо) автором не рекомендується.

Мета — обґрунтувати ефективність лікування ВВПТК методом Dobbs.

Матеріали і методи

Ми ретроспективно вивчали випадки 15 хворих (25 стоп) із ВВПТК, що перебували на лікуванні в клініці захворювань суглобів у дітей та підлітків із 2007 по 2013 р. Вік хворих становив 1–12 міс. Діагноз ВВПТК підтверджували рентгенологічно — боковими рентгенограмами стопи у нейтральному положенні та в максимальній підошовній флексії. На стандартній боковій рентгенограмі відмічали паралельне положення довгої осі таранної кістки відносно гомілки, на функціональній боковій — розрив між довгими осями тарана та першої плеснової кістки (рис. 1).

У всіх випадках нами застосовано комплексне лікування за методом Dobbs. Контрольну групу досліджень становили 15 хворих (25 стоп) із ВВПТК, яким у віці 1–12 міс. проводили лікування етапними корекційними гіпсовими пов’язками з подальшим ортезуванням та призначенням ортопедичного взуття. Результати лікування оцінювали за клініко-рентгенологічними показниками до операції, відразу після неї, та через 3, 6, 12 і 24 міс. після оперативного втручання. Отримані показники порівнювали з віковою нормою. У динаміці встановлювали значення таранно-п’яткового кута на стандартних рентгенограмах у двох проекціях, таранно-I-плеснового кута на стандартних та функціональних рентгенограмах у положенні максимального плантарного згинання стопи, а також великогомілково-п’яткового кута в боковій проекції. Тип жорсткості деформації визначали рентгенологічно за Сoleman [5]. Деформацію I типу формує винятково таранно-човноподібне зміщення, тоді як II тип включає підвивих у п’ятково-кубоподібному суглобі. Основним критерієм оцінки ефективності лікування стали показання до ортопедичної рекорекції деформації протягом 1 року диспансерного спостереження після застосованого методу лікування. Клінічно визначали амплітуду пасивних рухів стопи на згинання/розгинання в гомілковостопному суглобі, пронацію/супінацію в таранно-човноподібному суглобі, а також положення п’ятки відносно гомілки в навантаженні.

У всіх групах дослідження порівнювали середні рентгенологічні показники кутів до початку лікування, після фінішної гіпсової пов’язки, а в групі із залишковою пронаційною деформацією стопи — відразу після видалення спиці. Для оцінки віддалених результатів лікування застосували клініко-рентгенологічну 10-бальну оцінку за Аdelaar et al. [4]. За цією шкалою клінічні показники становили максимально 6 балів, а рентгенологічні — 4 бали. Сумарну клініко-рентгенологічну оцінку в 10 балів відмічали як відмінний результат лікування, 7–9 — хороший, 4–6 — задовільний, 0–3 — незадовільний. Біомеханічну оцінку ходьби проводили за Hoffer et al. [9].

Результати

Середній вік хворих становив шість місяців (лікування розпочинали від 1 до 11 місяців). Для відновлення анатомічних відношень у таранно-човноподібному суглобі в середньому було необхідно п’ять етапних корекційних гіпсових пов’язок (від чотирьох до восьми). У п’яти хворих референтної групи (сім стоп) було досягнуто повне відновлення анатомічних відношень у таранно-човноподібному суглобі шляхом консервативних етапів корекційних гіпсових пов’язок. Залишкова еквінусна установка стопи у цих хворих була усунута підшкірною ахілотомією на фінішному гіпсуванні. У десяти хворих референтної групи (тринадцять стоп) відмічали залишкову пронаційну деформацію стопи. Цим хворим нами було виконано капсулотомію таранно-човноподібного та передньої частини капсули підтаранного суглобів. Після чого таранно-човноподібний суглоб перкутанно фіксували спицею й виконували підшкірну ахілотомію. За період динамічного спостереження (24 місяці після завершення лікування) відмічали рецидив деформації у двох хворих (три стопи). В усіх випадках рецидивів нами встановлено II тип деформації за Сoleman. У контрольній групі з 15 хворих (25 стоп) після проведеного консервативного лікування лише у 3 хворих (5 стоп) визначали відновлення анатомічних відношень у таранно-човноподібному та підтаранному суглобах, що становило 80 % незадовільних результатів. За шкалою оцінки віддалених результатів серед референтної групи відмінний результат був у чотирьох хворих, у дев’яти — хороший; у двох хворих — задовільний. Після завершеного лікування відмічали нормалізацію значень таранно-п’яткового, таранно-I-плеснового та великогомілково-п’яткового кутів (табл. 1), що вірогідно не відрізнялися від нормальних вікових показників (р > 0,05).

На післяопераційних рентгенограмах відмічали порівняну корекцію еквінусу заднього відділу стопи. Таранно-I-плесновий кут на рентгенограмах в прямій проекції, що характеризує ступінь абдукції переднього відділу стопи, також зменшувався і вірогідно відповідав нормальним віковим показникам (р > 0,05). Показники рентгенологічного дослідження, отримані на останньому контрольному спостереженні (24 місяці після завершення лікування) свідчать про збереження корекції склепіння стопи. Отже, отримані клініко-рентгенологічні результати досліджень доводять ефективність лікування ВВПТК методом Dobbs (рис. 2).

Висновки

1. Уроджене вертикальне положення таранної кістки призводить до виникнення жорсткої плоско-вальгусної деформації стопи, що не корегується мануально після 1 року життя.

2. У диференціальній діагностиці вродженого вертикального положення таранної кістки з гнучкими деформаціями вирішальну роль відіграють дані функціональних клінічних (ходьба навшпиньки) та рентгенологічних (функціональні рентгенограми у максимальному згинанні стоп) методів дослідження.

3. Упровадження комплексного лікування вродженого вертикального положення таранної кістки за методикою Dobbs дозволить покращити функціональний стан нижніх кінцівок у хворих із жорсткою плоско-вальгусною деформацією стоп.