Журнал «Травма» Том 15, №2, 2014

Статья опубликована на с. 78-81

Вступ

Кількість пошкоджень тазової ділянки за останнє десятиріччя збільшилась майже у 2 рази і становить 20–37 випадків на 100 000 населення за рік, крім цього, вони стали набагато тяжчими порівняно з тими, що спостерігались 20–40 років тому [2, 8].

За даними К.К. Стельмаха [6], летальність при поєднаній травмі таза становить 70–86,9 %, а при множинній та ізольованій разом — близько 10–13,2 %. Частота несприятливих наслідків механічної травми таза прямо пропорційна кількості джерел тривалої кровотечі внутрішньо- і позатазової локалізації [5, 7].

При ізольованій і множинній травмі прогноз наслідків сприятливий у більшості випадків. При поєднаній травмі тазового кільця частота невизначеного і несприятливого наслідків становить 67,5 %. При поєднаній травмі таза травматичний шок 3-го ступеня спостерігається у 2/3 постраждалих. Позитивний прогноз для життя за шкалою шокогенності Цибіна має місце лише у 61,3 % постраждалих, а в інших 38,7 % — негативний [1, 5].

Більшість дослідників вважають крововтрату і шок головними причинами летального кінця при тяжких травмах таза в 48,8–68,7 % випадків [1, 9]. Постраждалі з тяжкими поєднаними травмами таза у 80 % випадків гинуть на догоспітальному етапі або протягом першої години з моменту надходження до лікувального закладу. Життя третини з них можна було б зберегти головним чином за рахунок зупинки внутрішньої кровотечі [5]. Летальність унаслідок пошкоджень магістральних судин при нестабільних поєднаних пошкодженнях таза може досягати 43–56 % і навіть 100 % [2, 8].

У той же час, підсумовуючи дані багатьох авторів, можна говорити про те, що у більшості постраждалих нестабільні пошкодження таза є компонентом тяжких травм (61,7–70,5 %), причому у 21–28 % випадків домінує або конкурує травма голови, у 10–17 % — травма грудей, у 6,3–8 % — травма живота, у 43–65,5 % — пошкодження кінцівок [3, 9]. Тому танатогенез у постраждалих із нестабільними пошкодженнями таза при політравмі досить складний і потребує детального аналізу з метою надання пропозицій як організаційного, так і тактичного характеру.

Матеріали та методи досліджень

Проведений аналіз лікування та висновків судово-медичних експертиз 384 постраждалих із нестабільними пошкодженнями таза при політравмі (ISS ≥ 17 балів), які померли у МК ЛШМД (м. Київ) за період 2000–2012 рр. Пошкодження таза типу В за класифікацією АО мали місце у 232 (60,4 %) постраждалих, типу С — у 152 (39,6 %). Переломи типу А не брали до уваги, тому що вони не мали конкуруючого або домінуючого характеру при тяжкій множинній і поєднаній травмах. Середній вік постраждалих становив 41,8 ± 6,8 року, чоловіків було 249 (64,8 %), жінок — 135 (35,2 %). Розподіл постраждалих за видом травматизму і механізмом травми наведено в табл. 1, 2.

Проведений аналіз свідчить, що більшість травм із нестабільними пошкодженнями кісток таза виникали внаслідок дорожньо-транспортних пригод (ДТП), а саме наїзд на пішохіда — 44,5 %, а також при падінні з висоти 4–12-го поверху (кататравма) — 26,6 %.

Тяжка черепно-мозкова травма (удар головного мозку) при надходженні мала місце у 223 (58,1 %) постраждалих, тяжка травма грудей (множинні переломи ребер із гемопневмотораксом і ударом легень) — у 87 (22,7 %), тяжка травма живота (пошкодження паренхімних і порожнистих органів із масивною крововтратою — понад 50 % ОЦК) — у 46 (12 %), тяжка травма кінцівок (одно- або двобічні переломи стегон, переломи стегна і гомілки, множинна скелетна травма) — у 182 (47,4 %).

Саме у цих постраждалих проявлявся синдром взаємного обтяження і пошкодження інших анатомічних ділянок (АД), що зазвичай мали конкуруючий, а іноді й домінуючий характер. Загалом ця група становила 230 (59,9 %) постраждалих. У 154 (40,1 %) травма таза була домінуючого характеру, і саме вона відіграла провідну роль у танатогенезі.

На рівень летальності значною мірою впливала не тільки тяжкість пошкоджень, а й кількість пошкоджених АД. У 68,8 % смертельних випадків поряд із нестабільними пошкодженнями таза були травмовані 3 або 4 АД (табл. 3).

Дуже важливе значення має аналіз часу смерті постраждалих. Серед загального числа померлих у першу добу після госпіталізації померли 242 (63 %) пацієнти. Головні причини смерті — необоротний декомпенсований травматичний шок, гостра масивна крововтрата, вкрай тяжка травма (тяжкі травми двох і більше анатомічних ділянок). 142 (37 %) пацієнти померли в строки понад добу, і саме ця категорія постраждалих потребує більш детального вивчення для визначення помилок організаційного і лікувально-тактичного характеру (табл. 4).

Результати досліджень і їх обговорення

При аналізі якості догоспітальної та ранньої госпітальної медичної допомоги на основі даних протоколів судово-медичної експертизи 56 постраждалих із поєднаною травмою таза внаслідок ДТП встановлено, що у 53 (94,64 %) безпосередньою причиною смерті була масивна некомпенсована крововтрата, в інших 5,36 % — травматичний шок. 25 (47,17 %) постраждалим, які померли внаслідок масивної крововтрати, інтенсивна терапія на догоспітальному етапі зовсім не проводилась [4].

На ношах спеціальної конструкції (вакуумні ноші) було доставлено 48,21 % померлих, на ношах санітарного транспорту — 41,07 %, на пристосованих засобах — 10,71 %. Середній термін доставки становив 52 хвилини, коливаючись від 10 хв до 2 год 20 хв. Як бачимо, існуючі спеціальні конструкції для іммобілізації таза, що є на оснащенні, не досить ефективні і не відіграють такої важливої ролі, як час доставки постраждалого до спеціалізованого стаціонару.

З метою встановлення організаційних, клініко-діагностичних і лікувально-тактичних помилок при лікуванні постраждалих із нестабільними пошкодженнями таза при політравмі, що можуть призвести до летального кінця, нами проведений моніторинг часу, який витрачався при надходженні таких пацієнтів (до уваги брали лише постраждалих, які прожили понад добу, — 142 випадки): середній час обстеження становив 42,8 ± 28 хв, час від надходження до операційної — 45,7 ± 12 хв, тривалість операційного втручання — 164 ± 18 хв. Аналіз показав, що значний відсоток часу займає саме операція, тому об’єм втручань, їх черговість мають важливе значення для даної категорії постраждалих, щодо яких поряд із порожнинними операціями виникають питання про необхідність і можливість маніпуляцій на кістках таза.

Якщо брати до уваги якість діагностичного процесу, то встановлено, що у 87 % постраждалих, які прожили понад добу, з метою встановлення діагнозу, визначення типу нестабільності тазового кільця було виконано рентгенологічне дослідження різних анатомічних ділянок, у 4,8 % пацієнтів — СКТ-дослідження, в 0,8 % — УЗД органів живота. На сьогодні СКТ усього тіла, включаючи тазову ділянку, що виконана при надходженні, найбільш швидко і вірогідно вказує на характер пошкоджень, а тому рекомендується для більшості пацієнтів із політравмою [7].

Провівши аналіз висновків судово-медичної експертизи, ми встановили, що у 24 (6,3 %) випадках виявлена невідповідність між більш легким пошкодженням таза клініко-рентгенологічно і більш тяжким на розтині. Найчастіше не виявляли пошкодження крижово-клубового з’єднання, за рахунок того, що рентгенологічні дослідження таза проводили в одній проекції. Крім того, у 8 (5,8 %) пацієнтів, які прожили понад добу, не було взагалі встановлено пошкоджень кісток таза на госпітальному етапі.

Серед постраждалих із нестабільними пошкодженнями таза при політравмі, які прожили понад добу, апарат зовнішньої фіксації (АЗФ) як метод хірургічного гемостазу при надходженні накладений у 36 (45,6 %) випадках, а були показання, за нашими даними, у 79, рама Ганца (при пошкодженнях типу С) — у 8 (42,1 %), були показання у 19. Як правило, АЗФ накладені протягом 2–5 годин після надходження і проведення невідкладних оперативних втручань на черепі, органах грудної клітки, оганах живота.

З метою зупинки внутрішньотазової кровотечі при нестабільній гемодинаміці поряд із накладанням АЗФ у 5 постраждалих протягом перших 3 годин провели екстраперитонеальну тампонаду порожнини таза з надлобкового серединного доступу, з них протягом 1–2-ї доби померло 4 постраждалих.

Що стосується гемотрансфузій, то у 53 (37,3 %) постраждалих було перелито < 500 мл еритроцитарної маси, у 42 (29,6 %) < 1000 мл, у 8 (5,6 %) > 1000 мл, у 39 (27,5 %) еритроцитарна маса не переливалась взагалі.

З метою покращення надання допомоги постраждалим із тяжкою множинною та поєднаною травмою тазової ділянки на госпітальному етапі в перші години після надходження нами удосконалена уніфікована протокольна схема [7], що включає часові інтервали і відповідні до них пріоритетні дії:

1. 0–10 хвилин:

— реанімаційні заходи;

— рентгенографія черепа, грудей, таза в 3 проекціях, сонографія живота, СКТ таза, визначення типу нестабільності тазового кільця.

2. 10–30 хвилин:

— стабілізація таза АЗФ або щипцями Ганца за показаннями;

— масивне переливання крові або кровозамінних препаратів;

— визначення черговості й обсягу оперативних втручань з метою зупинки внутрішньочерепної, внутрішньоплевральної, внутрішньочеревної кровотечі;

— вирішення питання про необхідність тампонади порожнини таза при гемодинамічній нестабільності.

3. Протягом 1–2 годин:

— зупинка внутрішньочерепної, внутрішньоплевральної, внутрішньочеревної кровотечі (симультанно, послідовно);

— вирішення питання про необхідність і можливість ангіографічної емболізації при неефективності тампонади порожнини таза;

— подальша інтенсивна терапія.

Висновки

1. У померлих постраждалих із тяжкою множинною і поєднаною травмою таза у 40,1 % випадків травма таза має домінуючий характер і відіграє провідну роль у танатогенезі. При цьому додобова летальність становить 63 %, на 1-шу — 5-ту добу — 27,9 %, понад 5 діб — 9,1 %.

2. На рівень летальності на догоспітальному етапі значною мірою впливає якість інтенсивної терапії, час доставки до стаціонару, на госпітальному етапі — кількість і тяжкість пошкоджень інших анатомічних ділянок, тип нестабільності тазового кільця, вік постраждалого, якість діагностики і швидкість операційних втручань з метою зупинки внутрішньочерепної, внутрішньоплевральної, внутрішньочеревної та внутрішньотазової кровотечі.

3. При надходженні постраждалого з тяжкою множинною і поєднаною травмою таза в першу чергу повинні вживатись заходи для зупинки внутрішньотазової кровотечі із застосуванням АЗФ, щипців Ганца або їх комбінації з можливою тампонадою порожнини таза при гемодинамічній нестабільності в перші 30 хв після надходження. У подальному визначається черговість і обсяг втручань з метою зупинки кровотечі в інших порожнинах.