Журнал «Травма» Том 15, №2, 2014

Статья опубликована на с. 94-98

Сучасна епідеміологічна ситуація характеризується поширенням туберкульозної інфекції в усіх її проявах, що супроводжується і поступовим зростанням захворюваності на кістково-суглобовий туберкульоз (КСТ). Труднощі раннього виявлення призводять до порівняно пізньої діагностики захворювання вже в період розвитку деструктивного процесу суглобових поверхонь, виникнення абсцесів та нориць. Помилки діагностики на ранніх етапах обстеження хворих на КСТ відіграють провідну роль у виникненні занедбаних форм туберкульозу суглобів.

В Україні туберкульоз кісток та суглобів займає друге місце (2,6 %) серед усіх клінічних форм цієї хвороби і перше місце (40,5 %) серед туберкульозу позалегеневих локалізацій. Подібна тенденція спостерігається і в інших країнах СНД. Серед усіх хворих на кістково-суглобовий туберкульоз хребет уражується в 45 % випадків, кульшовий та колінний суглоби — по 20 %, решта суглобів — у 15 % [5, 6].

Рівень діагностики КСТ сучасними методами надзвичайно низький, що пов’язано не тільки зі складністю виявлення патології, але і з труднощами її бактеріологічної і гістологічної верифікації.

За даними провідних фахівців у країнах СНД, діагностичні помилки при кістково-суглобовому туберкульозі становлять від 40 до 75 % [1–5].

На цей час багато деструктивних захворювань опорно-рухової системи, у тому числі кістково-суглобовий туберкульоз, мають схожі клінічні та рентгенологічні прояви. У зв’язку з цим виникає потреба в розширенні арсеналу діагностичних методів.

До класичних методів діагностики туберкульозу, так званого золотого стандарту, зараховують методи мікроскопії і бактеріологічного культивування, що є вельми ефективні, але відрізняються або недостатньою чутливістю, або тривалістю виявлення M.tuberculosis (МБТ). Способи швидкого виявлення МБТ надзвичайно важливі для своєчасної постановки діагнозу, вибору правильного лікування та запобігання поширенню захворювання [1, 2, 6].

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) є найбільш простим і ефективним молекулярно-генетичним методом виявлення МБТ. Цей метод в останні роки отримав широке застосування в діагностиці легеневого туберкульозу [6, 7].

Слід зазначити, що робіт, присвячених детекції М.tuberculosis у респіраторних зразках, велика кількість, але зарубіжними дослідниками отримані розрізнені й суперечливі дані про застосування молекулярно-генетичних методів при аналізі позалегеневого матеріалу [1, 7], у тому числі і при КСТ. Публікації, присвячені даній проблемі, у вітчизняній спеціалізованій літературі взагалі відсутні. Важливо підкреслити, що саме у випадках позалегеневої локалізації захворювання ПЛР набуває особливої значимості, оскільки традиційні мікробіологічні методи (бактеріоскопія і посів) досить часто є малоефективними.

Таким чином, до цього часу не були визначені показання до застосування ПЛР при діагностиці кістково-суглобового туберкульозу і не проводилася клінічна інтерпретація отриманих даних.

Матеріал і методи дослідження

Клінічні дослідження проводились на базі КЗОЗ «Обласна туберкульозна лікарня № 1» (ОТЛ № 1) Харківської облдержадміністрації. В основу роботи покладені дані протоколів обстежень та медична документація 85 хворих, які у період з 2005 по 2010 рік знаходились на лікуванні у відділенні кістково-суглобового туберкульозу цього медичного закладу.

Усі обстежувані хворі були розподілені на дві групи.

До першої групи увійшло 60 (70,6 %) хворих (основна група), у яких діагноз специфічного вперше діагностованого активного туберкульозного ураження суглобів був підтверджений на підставі вірогідних лабораторних і патоморфологічних досліджень. До другої — 25 (29,4 %) хворих (контрольна група), які були направлені у відділення кістково-суглобового туберкульозу Харківської обласної туберкульозної лікарні № 1 із підозрою на туберкульоз суглобів і в яких діагноз специфічного туберкульозного запалення після всебічного обстеження не підтвердився.

Розподіл хворих за статтю та віком надано в табл. 1. Вік хворих був у межах від 18 до 76 років. Слід зазначити, що у працездатному віці від 18 до 55 років серед хворих основної групи було 55 (91,7 %) осіб, старше 60 років — 5 (8,3 %), а серед пацієнтів контрольної групи — відповідно 23 (92 %) і 2 (8 %).

При порівнянні вікових показників в обох групах виявлено, що КСТ найбільш характерний для осіб працездатного віку.

Розподіл хворих за локалізацією ураження надано в табл. 2. У переважній кількості спостережень в обох групах відмічено ураження великих суглобів нижніх кінцівок: в основній групі (I) — 42 (70 %), у контрольній групі (II) — 19 (76 %) пацієнтів.

Важливо підкреслити, що в основну групу ввійшли пацієнти лише з локальними специфічними туберкульозними ураженнями суглобів без поєднання специфічних запальних процесів в інших органах і системах, у тому числі і легенях (найбільш складна в діагностичному плані категорія хворих).

Бактеріологічні методи дослідження

Відомо, що найбільш доступним і швидким методом визначення мікобактерій туберкульозу є мікроскопія. Бактеріологічними методами, що найбільш часто використовувались для визначення МБТ, були пряма мікроскопія мазків та мікроскопія мазків, підготовлених після збагачення (центрифугування, флотації, мікрофлотації) з наступним фарбуванням методом за Цилем — Нельсеном або люмінесцентними барвниками, та бактеріальний посів на живильні середовища.

Бактеріологічні дослідження проводилися в бактеріологічній лабораторії ОТЛ № 1 сумісно з лікарем-бактеріологом.

Забір та підготовку патологічного матеріалу для дослідження проводили у стерильних умовах. Отриманий шприцом пунктат суглоба або напливного абсцесу поміщали у стерильний посуд й одразу доставляли у лабораторію.

При норицевих формах КСТ на бактеріологічний аналіз брали виділення з нориці. При рясному виділенні гній збирали безпосередньо у пробірку. При скудному виділенні гною проводили промивання норицевого ходу стерильним ізотонічним розчином хлориду натрію, а зібрані у пробірку промивні води відправляли на дослідження.

Унаслідок частої олігобацилярності, а також зниженої життєздатності й ферментної активності мікобактерій туберкульозу, виділених із вогнищ, для культуральної діагностики застосовували широкий комплекс живильних середовищ та методів збагачення.

Дослідження за допомогою методу ПЛР

Для дослідження методом ПЛР використовували патологічний матеріал, що контактував із вогнищем деструкції, — синовіальну рідину, або змив із суглоба, гній напливних абсцесів. Забір біологічного матеріалу обов’язково проводився у стерильних умовах шляхом пункції враженого суглоба чи напливного абсцесу. Дослідження за цією методикою проводили в акредитованому діагностичному центрі «Вірола».

Результати дослідження та їх обговорення

Бактеріологічне підтвердження діагнозу нами отримано у 22 (36,7 %) хворих основної групи, з них у 14 (23,3 %) хворих МБТ виділені тільки методом посіву, в останніх — тільки методом бактеріоскопії, і у 4 (6,7 %) випадках позитивні результати були отримані двома методами.

Результати аналізу статистичних показників бактеріологічного дослідження, який на сьогодні є найпоширенішим методом етіологічної діагностики КСТ, представлені в табл. 3.

Таким чином, специфічність бактеріального дослідження — 100 %, але це дослідження не відрізняється високою чутливістю (36,7 %), загальна цінність тесту становить лише 55,3 %. Таким чином, прогностична цінність позитивного результату культурального дослідження хоча і становить 100 %, але з огляду на низьку чутливість тесту вірогідність отримання негативного результату при наявності захворювання становить 60,3 %.

Таким чином, проведені бактеріологічні дослідження підтверджують дані інших авторів, що особливістю патологічного матеріалу при КСТ є його олігобацилярність. Це обумовлює особливе ставлення до мікробіологічного дослідження, велику ретельність при його проведенні та необхідність удосконалення бактеріологічних методів діагностики КСТ.

Результати досліджень з використанням ПЛР в обох групах спостереження наведені в табл. 4 та 5.

Використовуючи методи статистичної обробки даних, ми провели розрахунок статистичних показників. Результат цих розрахунків наведено в табл. 6.

Таким чином, при дослідженні показників специфічності і сенситивності методу ПЛР у наших групах спостереження хворих маємо такі результати: специфічність ПЛР становить 92 %, а сенситивність — 86,6 %, загальна цінність тесту — 88,2 %. Пов’язуючи ці показники, отримуємо прогностичну цінність позитивного результату 96 %, тобто при отриманні позитивного результату ПЛР на МБТ при диференціальній діагностиці з високою ймовірністю можемо ставити діагноз «туберкульоз».

Висновки

Для ранньої діагности КСТ поряд із променевими методами, мікробіологічними дослідженнями доцільно використовувати ПЛР. Дана методика значно доповнює арсенал діагностичних засобів при встановленні діагнозу.

Аналіз різних методів етіологічної діагностики при кістково-суглобовому туберкульозі свідчить, що основними перевагами полімеразної ланцюгової реакції є висока швидкість, невисока вартість, безпека дослідження, можливість обстеження великої кількості проб. Принципово важливими характеристиками цього методу обстеження є його висока специфічність і чутливість.