Журнал "Гастроэнтерология" 2 (52) 2014

Статья опубликована на с. 13-16

У патогенезі моторних порушень стравоходу і недостатності нижнього стравохідного сфінктера (НСС) при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ) важливе значення мають розлади автономної нервової регуляції й метаболізму оксиду азоту (NO). Можливими причинами розвитку захворювання є психічна дезадаптація, синдром вегетативної дисфункції (СВД), зміни ентерального середовища та мікробна контамінація слизової оболонки стравоходу.

Неоднорідність клінічної картини ГЕРХ зумовлена різними патогенетичними механізмами захворювання. Основними причинами виникнення патологічного гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) є первинне зниження тиску і транзиторні розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Поза актом ковтання НСС щільно закритий, переважно завдяки власному міогенному тонусу і постійній нервовій стимуляції, що забезпечується парасимпатичними волокнами блукаючого нерва та збуджувальними нейронами інтрамурального нервового сплетення. Розслаблення НСС стимулюється пригнічувальними нейронами інтрамурального сплетення та їх основними нейротрансмітерами — NO і вазоінтестинальним пептидом.

У процесах адаптації до навколишнього середовища важливе значення має збалансована взаємодія кори головного мозку, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової та автономної нервової системи (АНС). Показано, що NO виступає як універсальний регулятор фізіологічних систем та генетичного апарату клітин і відіграє важливу роль у механізмі стрес-реакції та адаптації до стресу [2, 6]. З’ясовано, що при адаптації підсилюється його продукція за рахунок активації NO-синтази та посилення експресії генів, які кодують його синтез. У попередніх дослідженнях показано патогенетичну роль підвищення рівня оксиду азоту у формуванні різних варіантів ГЕРХ та позастравохідних проявів захворювання [4, 11], а можливий зв’язок СВД та гіперпродукції NO потребує уточнення.

Питання про вплив порушень психічного статусу та вегетативної дисфункції на клінічний перебіг і ефективність лікування ГЕРХ продовжує вивчатися [1, 3, 5, 12]. Деякі автори вказують на етіологічну роль стресових факторів, особливостей психологічного «портрета» особистості, фізичної активності та/або професійної приналежності в перебігу захворювання [7, 9, 13]. Одним із механізмів розвитку моторних дисфункцій стравоходу вважають порушення холінергічної іннервації кардіоезофагеальної зони, обумовлене функціональним дисбалансом парасимпатичної і симпатичної ланок АНС [4, 5, 14]. Патологічні зміни у психоневрологічному статусі завдяки тісним зв’язкам між гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковою системою, АНС і нейроепітеліальними клітинами APUD-системи можуть викликати моторно-евакуаторну дисфункцію і розвиток ГЕРХ через порушення місцевої ендокринної регуляції за рахунок зміни продукції мотиліну, гастрину, соматостатину, вазоактивного інтестинального гормону й оксиду азоту.

Важливу роль в ініціації клінічних проявів ГЕРХ відіграє підвищена чутливість СО стравоходу [8], що разом із високою частотою асоціації рефлюксної хвороби із функціональною диспепсією та синдромом подразненого кишечника [10, 15] вказує на функціональну природу окремих форм захворювання. В цих умовах особливої актуальності набуває проблема дослідження ролі дисфункції центральної та автономної нервової системи в ініціації рефлюксної активності, клінічному перебігу різних варіантів ГЕРХ та їх ефективної корекції.

Результати досліджень вказують на недостатню ефективність кислотоінгібувальної терапії та різке зниження якості життя (ЯЖ) у хворих на неерозивну рефлюксну хворобу (НЕРХ), що може бути пов’язано із супутніми психосоматичними і вегетативними розладами [3, 5]. Роль корекції вегетативної дисфункції при різних варіантах ГЕРХ на сьогодні вивчена недостатньо [1, 14].

Метою дослідження було вивчення впливу корекції вегетативної дисфункції на безпосередні та віддалені результати лікування хворих на НЕРХ.

Об’єкт і методи дослідження

До групи І увійшли 16 хворих на НЕРХ, асоційовану із симпатикотонією (середній вік (26,1 ± 2,9) року), які отримували терапію пантопразолом 40 мг/добу впродовж 4 тижнів.

До групи ІІ увійшли 16 хворих на НЕРХ, асоційовану із симпатикотонією (середній вік (26,4 ± 2,5) року), які, крім пантопразолу, додатково отримували фенібут 750 мг/добу впродовж 4 тижнів.

Для підтвердження діагнозу ГЕРХ проводили багатогодинний езофаго-рН-моніторинг. Вегетативний статус оцінювали за опитувальником А.М. Вейна (2003), визначали вегетативний індекс (ВІ) Кердо, коефіцієнт Хільдебранта та вивчали показники спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (ВСР) за 5 хв у спокої. Вираженість клінічної симптоматики оцінювали за шкалою Likert, а якість життя — за шкалою MOS SF–36.

Результати та їх обговорення

На фоні лікування хворих із НЕРХ, асоційованою з симпатикотонією, яким, окрім антисекреторної терапії пантопразолом, проводилась вегетостабілізуюча терапія фенібутом, виявлена позитивна динаміка клінічних проявів порівняно з групою пантопразолу у вигляді більш вираженого зниження печії та регургітації у 1,2 раза, ретростернального болю — у 1,4 раза (табл. 1).

Зникнення симптоматики ГЕРХ у вигляді печії, регургітації та ретростернального болю спостерігалося у 68,8 % (11 із 16) хворих ІІ групи, що частіше у 1,4 раза, ніж у групі порівняння, — у 50,0 % (8 із 16) хворих І групи, Р > 0,05.

Нами встановлено, що при додатковому призначенні фенібуту до антисекреторної терапії у хворих на НЕРХ ІІ групи відбувалось вірогідне зниження показників вегетативної дисфункції. Так, показник СВД за А.М. Вейном вірогідно зменшився до (16,6 ± 1,8) бала порівняно з показником до лікування (22,8 ± 1,9) бала, р < 0,05; ВІ Кердо після лікування зменшився до (9,2 ± 0,8) од. порівняно з показником до лікування (12,9 ± 1,2) од., р < 0,05; коефіцієнт Хільдебранта — до (3,3 ± 0,4) од. порівняно з (3,9 ± 0,5) од., р < 0,05, що відображено на рис. 1.

На фоні антисекреторної терапії у хворих на НЕРХ І групи не відбувалось усунення симптомів вегетативної дисфункції. Так, показник А.М. Вейна після лікування пантопразолом зменшився до (19,5 ± 2,8) бала порівняно з показником до лікування (22,9 ± 1,9) бала, р > 0,05; ВІ Кердо — до (11,5 ± 1,2) од. порівняно з (13,1 ± 1,3) од., р > 0,05; коефіцієнт Хільдебранта знизився до (3,4 ± 0,6) од. порівняно з показником до лікування (3,8 ± 1,4) од., р > 0,05.

Під впливом додаткового призначення фенібуту відмічалось покращення показників ВСР (за 5 хв у спокої) у вигляді зменшення компоненту спектра, характерного для симпатичної активації: LF від (54,6 ± 5,5) % до (46,9 ± 4,6) %, р < 0,05, та підвищення HF, що відображає парасимпатичні впливи, від (13,5 ± 2,4) % до (18,2 ± 2,9) %, р < 0,05, з одночасним зниженням симпатовагального індексу з (4,1 ± 0,4) до (2,6 ± 0,2), р < 0,05 (рис. 2).

Нами виявлено тенденцію до покращення профілю психічної компоненти ЯЖ у хворих із НЕРХ ІІ групи на фоні корекції СВД (рис. 3).

Так, у ІІ групі хворих ЯЖ за шкалою життєздатності (VT) зросла на 10,9 бала (з (84,2 ± 5,9) до (95,1 ± 8,0) бала), в І групі — на 9,8 бала (з (85,1 ± 5,6) до (94,9 ± 8,2) бала), р > 0,05; за шкалою соціального функціонування (SF) — на 11,9 бала (з (84,9 ± 6,2) до (96,8 ± 7,8) бала), в групі порівняння — на 8,7 бала (з (85,9 ± 7,6) до (94,6 ± 8,4) бала), р > 0,05.

За шкалою рольового емоційного функціонування (RE) ЯЖ у ІІ групі хворих зросла на 13,3 бала (з (82,6 ± 6,3) до (95,9 ± 7,9) бала), у І групі порівняння — на 10,7 бала (з (84,2 ± 6,5) до (94,9 ± 8,9) бала), р > 0,05; та психічного здоров’я (MH) — на 13,6 бала (з (78,5 ± 7,8) до (92,1 ± 7,6) бала), в групі порівняння — на 8,6 бала (з (80,3 ± 7,4) до (88,9 ± 8,9) бала), р > 0,05.

Приріст інтегрального показника ЯЖ у хворих І групи на фоні лікування пантопразолом становив 8,9 бала, а при лікуванні пантопразолом та фенібутом у хворих ІІ групи зріс у 1,4 раза — 12,1 бала. Отримані результати свідчать про доцільність включення в програму лікування пацієнтів із НЕРХ препаратів нейрометаболічного спрямування для ефективнішого усунення клінічних проявів рефлюксної хвороби, зменшення симптомів СВД та покращення ЯЖ пацієнтів.

Для оцінки віддалених результатів лікування в групах дослідження проводився моніторинг потреби застосування антисекреторної терапії пантопразолом 20 мг у режимі «за вимогою» упродовж 3 місяців. Встановлено, що частота застосування пантопразолу в І групі становила (10,8 ± 1,3) раза за місяць порівняно із (7,8 ± 0,4) раза у ІІ групі, р < 0,05, тобто він приймався у 1,3 раза рідше за умови додаткового призначення фенібуту.

Висновки

1. Неоднорідність клінічної картини НЕРХ та недостатня ефективність кислотоінгібувальної терапії зумовлені різними патогенетичними механізмами, а дисфункція автономної нервової системи має важливе значення в перебігу захворювання.

2. Корекція синдрому вегетативної дисфункції фенібутом на тлі патогенетичної антисекреторної терапії НЕРХ пантопразолом сприяє ефективнішому усуненню клінічних проявів захворювання (у 1,2 раза), зростанню частоти ремісії (у 1,4 раза), тенденції до покращення якості життя хворих та зменшенню потреби в застосуванні ІПП у режимі «за вимогою» впродовж 3 місяців (у 1,3 раза).