Журнал "Гастроэнтерология" 2 (52) 2014

Статья опубликована на с. 46-49

Сучасна медична практика велику увагу приділяє поєднанню нозологічних форм у конкретного хворого, що обумовлено або несприятливим фоном, який задає одне із захворювань, або одночасним впливом на клінічну симптоматику обох захворювань у такому тандемі. На цей час існує багато робіт, присвячених таким питанням. При цьому особлива увага приділяється нозологічним формам, що мають соціальну значущість у суспільстві. Серед них розглядають артеріальну гіпертензію (АГ) та неалкогольну жирову хворобу печінки (НАЖХП) [1, 2].

Артеріальна гіпертензія за показником DALY (2009) лідирує у структурі захворювань, що є провідними факторами ризику [3]. Високий артеріальний тиск реєструється у 12,8 % випадків, що обумовлює часте поєднання АГ з іншими захворюваннями [4]. У той же час НАЖХП, предиктором якої є надлишкова вага та ожиріння, серед даних факторів посідає п’яте місце — 4,8 % [5–7]. Визначається, що кількість хворих як на АГ, так і ожиріння постійно збільшується, що пов’язують не тільки з хронічним стресом, серцево-судинними передумовами та спадковістю (АГ), а й з поширеністю висококалорійної швидкої їжі, що сприяє накопиченню надлишкової ваги [4, 8].

Так, за даними ВООЗ, кількість хворих із надлишковою вагою та ожирінням вже досягла 1,5 млрд осіб (2009) та у 2015 році перейде рубіж у 2,3 млрд. Темпи приросту хворих із підвищеною масою тіла реєструються в межах 3 тис. осіб щодня. У 2020 році особи з ожирінням будуть коштувати світовій економіці понад 30 трильйонів доларів.

Проведене Фремінгемське дослідження показало, що при ожирінні ймовірність розвитку АГ на 50 % вища, ніж без нього, та на кожні 4,5 кг ваги систолічний артеріальний тиск (АТ) збільшується на 4,4 мм рт.ст. у чоловіків та 4,2 мм рт.ст. у жінок. Тобто в 78 % чоловіків та 65 % жінок з ожирінням реєструються підвищені цифри АТ [9]. Таким чином, можна говорити, що поєднання двох захворювань — АГ та ожиріння — є очікуваним та прогностично несприятливим.

На цей час визначені фактори, що сприяють підвищенню артеріального тиску у хворих із надлишковою вагою та ожирінням. Серед них: гормони жирової тканини (лептин, адипокін, резистин, апелін тощо), прозапальні цитокіни (фактор некрозу пухлини альфа, ІЛ-6, комплемент С3, інгібітор-1 активатора плазміногену), підвищена чутливість до ліполітичної активності катехоламінів, надлишок вироблення адипоцитами ангіотензиногену, порушення метаболізму вуглеводів та ліпідів, розвиток гіперінсулінемії (інсулін посилює симпатичну активацію та сприяє утриманню натрію) [4, 10]. Означені ланки патогенезу забезпечують не тільки поєднання даних захворювань, але й їх прогресування.

У такому разі метою нашого дослідження було визначення впливу ожиріння, а саме НАЖХП, на перебіг та формування ускладнень у хворих на артеріальну гіпертензію.

Матеріали та методи дослідження

До роботи було залучено 57 осіб, які згідно з рекомендаціями Європейської та Української асоціації кардіологів (2009) мали АГ II стадії. Тривалість захворювання в середньому становила (14,4 ± 3,4) року. До критеріїв виключення з дослідження зараховували хворих, які мали резистентну та симптоматичну АГ з проявами серцевої недостатності, на цукровий діабет, гострі або хронічні запальні захворювання, пацієнтів, які зловживали алкоголем.

Неалкогольну жирову хворобу печінки встановлювали на підставі результатів визначення індексу маси тіла, проведеного ультразвукового дослідження органа та за даними печінкових проб (дослідження вмісту АСТ, АЛТ, глутамілтранспептидази, білірубіну, лужної фосфатази тощо). Тривалість захворювання в середньому по групі становила (9,7 ± 2,5) року. Серед обстежених було 39 жінок (68,4 %) та 18 (31,6 %) чоловіків віком від 31 до 54 років (середній вік — (41,7 ± 5,7) року).

За дизайном дослідження всі хворі були розподілені на дві групи. 1-шу групу (21 особа) становили хворі винятково з АГ II ст. (група порівняння); до другої увійшли 36 пацієнтів з АГ та НАЖХП (основна група), у 17 з яких реєстрували ожиріння 1-го ст. та у 19 — другого. Контрольну групу становили 20 практично здорових осіб. Усі наведені групи були однакові за віком та статтю.

Дослідження цитокінового статусу хворих базувалося на визначенні показників ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6 і ІЛ-8 та імунорегуляторного ІЛ-4 в сироватці крові за допомогою набору реагентів для імуноферментного дослідження тест-систем виробництва ТОВ «Протеїновий контур» (Санкт-Петербург, Росія).

Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) сироватки крові досліджували методом, в основі якого лежить здатність поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 D при низьких концентраціях осаджати імунні комплекси [11]. Вимір оптичної щільності рідини проводили на спектрофотометрі при довжині хвилі 280 нм.

Сумарне значення системи комплементу як показника гуморальної ланки неспецифічного імунітету визначали методом 50% гемолізу з перерахуванням за стандартним графіком — метод Є.Ф. Чернушенко та співавт. [12].

Статистична обробка отриманих результатів здійснювалася методами варіаційної статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних програм варіаційної статистики Stadia 6.0, Statistica for Windows 6.0.

Результати та їх обговорення

Підтвердженням наявності змін в печінковій тканині у хворих основної групи була наявність цитолітичного (вміст АСТ перевищував межу норми в 1,8 раза, р < 0,01, та АЛТ — у 2,0 раза, р < 0,01) та холестатичного (зростала активність гаммаглутамілтраспептидази у 3,2 раза та лужної фосфатази — в 3,0 раза, р < 0,001) синдрому. Одночасно у 86,1 % хворих із НАЖХП відбувалося збільшення вмісту кон’югованої фракції білірубіну у 2,1 раза (р < 0,01), що мало пряму кореляційну залежність від ІМТ (r = 0,39, p < 0,001).

У хворих на ізольовану АГ показники ІЛ-1 у крові становили (52,3 ± 3,4) пг/мл, ІЛ-2 — (37,5 ± 1,1) пг/мл, ІЛ-4 — (34,7 ± 3,1) пг/мл, ІЛ-6 — (81,6 ± 5,7) пг/мл та ІЛ-8 — (28,6 ± 1,7) пг/мл. Якщо порівняно з показниками групи контролю вміст ІЛ-4 практично не змінювався, то рівень ІЛ-1 був вищий за норму у 2,1 раза (р = 0,003), ІЛ–2 — у 3,1 раза (р < 0,001), ІЛ-6 — у 3,2 раза (р < 0,001) та ІЛ-8 — в 1,3 раза (р < 0,001).

Наявність НАЖХП, а саме стеатогепатозу, впливало як на інтегральний стан цитокінової ланки (р < 0,001), так і на параметри ІЛ-1 (р = 0,004), ІЛ-2 (р = 0,002), ІЛ-4 (р < 0,001), ІЛ-6 (р < 0,001) та ІЛ-8 (р = 0,003). Так, при коморбідності АГ та НАЖХП рівень ІЛ-1 збільшувався у 2,1 раза порівняно з групою з ізольованою АГ, ІЛ-2 — у 2,1 раза, ІЛ-6 — у 3,1 раза, ІЛ-8 — у 1,5 раза, у той час як вміст ІЛ-4 зменшувався в 3,1 раза (р < 0,001) (рис. 1).

На стан прозапальної цитокінової ланки імунітету (ІЛ-1, ІЛ-6) впливав вік хворих (р = 0,02), ІМТ (р < 0,001) та діастолічна функція лівого шлуночка серця (р = 0,013).

Цитокінова ланка імунітету бере участь у патогенетичних перебудовах серцево-судинної системи, а саме у формуванні ендотеліальної дисфункції та процесах цитолізу гепатоцита. Тобто визначення даних параметрів дозволяє встановити глибину й напрямки ураження серцево-судинної системи та печінки в зазначених хворих.

Концентрація ЦІК у сироватці крові хворих на ізольовану АГ дорівнювала (1,3 ± 0,2) г/л при контрольних значеннях (0,12 ± 0,01) г/л (р < 0,01). У хворих з поєднаним перебігом АГ та НАЖХП уміст ЦІК становив (2,8 ± 0,3) г/л (p < 0,001). Такі зсуви в показниках ЦІК можна розглядати як одну з патогенетичних ланок ураження органів-мішеней через фіксацію таких комплексів на міокарді та тканинах нирок і печінки.

Сумарне значення системи комплементу також дозволяло говорити про зацікавленість неспецифічного імунітету в реалізації імунологічної відповіді. Так, у хворих основної групи вміст даного показника становив (89,4 ± 5,2) кМО/л, групи співставлення — (63,7 ± 4,2) кМО/л при нормі (75,4 ± 3,8) кМО/л (рис. 2).

Активацію системи комплементу можна оцінити як фактор, що може забезпечити подальше прогресування патології.

Тобто у хворих на НАЖХП відбувається формування стеатогепатиту, що може бути результатом як надлишкового гемодинамічного навантаження при загостренні процесів у серцево-судинній системи, так і активації прозапальної ланки імунітету, основні «баталії» якої відбуваються як на ендотелії судин, так і на гепатоциті. У такому разі є закономірним, що при поєднанні АГ та НАЖХП виникають передумови до прогресування патологічного процесу, мішенями якого є серце, нирки та печінка.

Висновки

Поєднаний перебіг артеріальної гіпертензії та неалкогольної жирової хвороби печінки призводить до змін в імунологічному спектрі крові, що характеризуються збільшенням показників запального процесу (прозапальних цитокінів, сумарного значення системи комплементу), що може сприяти прогресуванню як артеріальної гіпертензії, так і НАЖХП.

У хворих на артеріальну гіпертензію, що перебігає в поєднанні з неалкогольною жировою хворобою печінки, формуються умови для посиленого розвитку автоімунних процесів, що призводять до більш частого ураження органів-мішеней, на відміну від ізольованого перебігу АГ.

Формування НАЖХП, що відбувається на тлі надлишкової ваги та ожиріння, супроводжується розвитком рефрактерних до терапії форм захворювання та ускладнень.