Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (58) 2014

Статья опубликована на с. 61-64

Вступ

Серед широкого кола компонентів комплексного лікування хворих на гострий панкреатит (ГП) нівелювання або повне купірування больового синдрому (БС) набуває особливого значення [1, 3, 9, 11]. Це зумовлено тим, що інтенсивний больовий синдром, що притаманний ГП, не тільки негативно впливає на психоемоційний стан пацієнта, але й становить важливу ланку патогенетичного ланцюга розвитку та прогресування захворювання. Біль при ГП формується за умови поєднання різних чинників, зокрема таких, як розтягнення очеревини внаслідок запального набряку як самої підшлункової залози, так і заочеревинної парапанкреатичної клітковини, підвищення тиску в міжчасточкових протоках і головній протоці залози, ішемії органа за рахунок порушення інтра- та позаорганного кровотоку, спазму м’язових елементів як протокової системи, так і переважно папіли (особливо при біліарному панкреатиті), а також внаслідок метеоризму та парезу товстої кишки, що виникають при ГП. Порівняно з проявами БС при інших гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини він відрізняється особливою сталістю і недостатньою ефективністю купірування при застосуванні сучасних знеболювальних медикаментозних засобів. У зв’язку з цим опрацювання оптимальних схем фармакотерапії БС при ГП набуває особливо актуального значення.

Мета роботи: вивчити ефективність фармакотерапії БС при ГП за принципом мультимодальної аналгезії з поєднанним використанням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та сучасних спазмолітичних лікарських засобів.

Матеріали та методи

Проаналізовано результати лікування вибіркової групи пацієнтів із ГП — 43 особи, які перебували в міському панкреатологічному центрі на базі клініки загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Діагноз захворювання встановлювався на підставі оцінки результатів клінічних, лабораторно-біохімічних, променевих (ультрасонографія, комп’ютерна томографія, рентгеноскопія) та інструментальних (фіброгастродуоденоскопія, відеолапароскопія) методів обстеження.

Вік пацієнтів коливався від 32 до 65 років (47,5 ± 6,1 року). Чоловіків було 29, жінок — 14. Тривалість захворювання на момент госпіталізації — від 1 до 4 діб, однак у більшості (67 %) вона становила 2 дні, причому у 23 % спостережень був швидкопрогресуючий розвиток захворювання.

За етіологічним чинником етанольний панкреатит виявлявся у 29 хворих (67 %), біліарний — у 14 осіб (33 %). Згідно з критеріями Атланта (1992, 2007), в обстеження було включено пацієнтів із помірно тяжким перебігом захворювання, оскільки хворі з тяжким і вкрай тяжким ГП вимагали лікування в умовах реанімаційного відділення з обов’язковою епідуральною анестезією як важливим компонентом знеболювання. Весь контингент госпіталізованих за принципом «сліпого конверта» було поділено на дві групи. До основної віднесені 32 хворі, у яких для купірування больового синдрому реалізовувалося мультимодальне знеболювання. Спочатку призначалися неопіоїдні аналгетики — НПЗП в ін’єкційній формі, які є базисом схем мультимодальної аналгезії [12, 14], у поєднанні із спазмолітиками М-холінолітичної дії. Впродовж подальшого лікування за принципом ступінчастої терапії застосовувалися НПЗП (ін’єкційні) з переходом на коаналгетики — сучасні спазмолітичні препарати з комбінованим механізмом дії, які приймали перорально. Друга група, порівняльна, об’єднувала 11 хворих, у лікуванні яких використовувалися виключно традиційні знеболювальні медикаментозні засоби (ненаркотичні аналгетики).

Опрацьована схема мультимодальної аналгезії, що ґрунтувалася на етіопатогенетичних засадах розвитку ГП, включала загальноприйняті аналгетики першого ступеня знеболювання (за критеріями ВООЗ, 1986), НПЗП упродовж усього періоду призначення (за прийнятими схемами введення) з поєднанням їх у першу добу з ін’єкційним М-холінолітиком, а з другого дня — із препаратом комбінованої дії Ентероспазміл у пероральній формі (по 2 капсули три рази на день), що містить спазмолітичний компонент флороглюцинол дегідрат (селективний блокатор кальцієвих каналів гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту (ШКТ)) та симетикон, що має здатність підсилювати знеболюючий ефект за рахунок нормалізації процесу ноцицепції завдяки істотному зменшенню парезу та метеоризму з досягненням максимальної концентрації лікарського засобу у плазмі крові впродовж однієї години. Додатковий позитивний ефект при використанні препарату ґрунтувався на його системній біодоступності, що забезпечує зменшення спазму елементів гладкої мускулатури інших внутрішніх органів.

Аналіз ефективності фармакотерапії за запропонованою мультимодальною схемою проводився на підставі оцінки інтенсивності больового синдрому, що визначався на підставі суб’єктивного сприйняття його кожним пацієнтам індивідуально за допомогою візуально-аналогової шкали згідно з Патентом на корисну модель № 43219 А61В 10/00 Україна [8]. Використовувалася лінійна шкала, у якій цифровий показник інтенсивності болю (1–20 балів) корелював із певним кольоровим аналогом. За 20-бальною системою визначався ступінь болю з градацією отриманих даних на п’ять рівнів: відсутній (білий колір), слабкий (зелений колір), помірний (жовтий колів), сильний (коричневий колір), нестерпний (червоний колір) у чотирибальному варіанті кожний. Нівелювання парезу товстої кишки та метеоризму оцінювалося як за суб’єктивними проявами (зменшення нудоти, зникнення блювоти та відчуття здуття живота), так і за даними оглядової рентгеноскопії/рентгенографії черевної порожнини (в динаміці).

Результати та їх обговорення

Аналіз інтенсивності БС у групах обстежених за якісними характеристиками (табл. 1) показав, що на момент надходження в клініку нестерпний біль проявлявся у 8 (25 %) хворих основної і у 3 (27 %) пацієнтів порівняльної групи, а сильний БС — відповідно у 22 (69 %) і 6 (58 %) пацієнтів. Тобто у переважної більшості госпіталізованих у клінічній картині захворювання домінував виражений больовий синдром.

При аналізі динаміки нівелювання БС (у кількісному вимірі в балах) встановлено (табл. 2), що в основній групі хворих спостерігалось статистично вірогідне зменшення ступеня інтенсивності болю упродовж трьох діб застосування мультимодальної анестезії — від 19,0 ± 1,2 бала до 6,0 ± 1,2 бала, тобто від нестерпного і сильного болю до слабкого. В той час як у групі порівняння подібної динаміки не відмічалося. І хоча на третю добу зменшення болю констатовано в усіх пацієнтів порівняльної групи, однак цей показник був вищим — 12,0 ± 1,8 бала проти 6,0 ± 1,2 бала. Нівелювання БС в основній групі на другу і третю добу лікування було статистично вірогідним на відміну від групи порівняння.

Окрім цього, у 3 хворих основної групи, незважаючи на проведення мультимодальної анестезії за запропонованою методикою, а також інтенсивної медикаментозно-інфузійної терапії, не вдалося досягти позитивного ефекту з істотним нівелюванням БС. Перебіг захворювання у них ускладнився виникненням та прогресуванням гнійно-некротичних місцевих, а також системних ускладнень, що зумовило необхідність операційного лікування. Отже, неефективність купірування БС при використанні запропонованої схеми являла собою опосередкований показник прогнозу перебігу та ступеня тяжкості захворювання.

Аналіз динаміки диспептичних проявів, зокрема нудоти, блювання, здуття живота, внаслідок порушення моторно-евакуаційної функції ШКТ, зокрема парезу кишечника, дозволив дійти висновку, що в основній групі пацієнтів диспептичні порушення (нудота та блювання) зникали на другу добу у 28 пацієнтів (87,5 %), у переважної більшості обстежених не визначалися клінічні та рентгенологічні (пневматизація кишечника) ознаки парезу. У хворих групи порівняння також спостерігалося зменшення диспептичних проявів, однак воно було більш повільним. Так, відчуття нудоти та метеоризм залишалися остаточно не ліквідованими на другу добу у 7 (64 %), а на третю — у 3 (27 %) пацієнтів. Результати оглядової рентгеноскопії органів черевної порожнини в ті ж самі терміни підтверджували наявність залишкового парезу кишечника.

Запропонований H. Kehlet [14] принцип мультимодальної аналгезії, зміст якої полягає у поєднаному застосуванні медикаментозних засобів різної фармакологічної дії, що призводить до сумарного підсилення знеболюючого ефекту, відкрив нові можливості у вирішенні проблеми купірування БС у клінічній медицині і, зокрема, в абдомінальній хірургії [2, 5, 6]. Для практичної реалізації його використовуються комбінації як різних ін’єкційних лікарських засобів, так і методик регіонарної (провідникової) анестезії [7]. Разом із тим сучасна концепція fast track хірургії («швидкісний шлях у хірургії») [10, 12, 13] передбачає набір мінімально інвазивних методів знеболювання та операційних прийомів. У зазначеному контексті запропонована схема купірування БС при ГП, що показала свою ефективність, передбачає істотне зменшення числа внутрішньом’язових ін’єкцій за рахунок переходу на пероральний шлях уведення лікарських засобів. Подібний підхід істотно зменшує вірогідність виникнення післяін’єкційних ускладнень, зокрема таких як гематома, запальний інфільтрат, післяін’єкційний абсцес.

Висновки

1. Фармакотерапія БС при ГП за принципом мультимодальної аналгезії з використанням сучасних спазмолітичних лікарських засобів комбінованої дії і НПЗП являє собою патогенетично обґрунтований та ефективний компонент медикаментозної терапії у хворих із помірно тяжким перебігом захворювання.

2. Включення в схему знеболювання в ранньому періоду госпіталізації препарату Ентероспазміл із подвійним механізмом дії забезпечує надійне купірування БС упродовж 2–3 діб.

3. Ефективність/неефективність БС при використанні запропонованої схеми може слугувати опосередкованим критерієм прогнозування перебігу та оцінювання тяжкості ГП.