Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (58) 2014

Статья опубликована на с. 164-167

Проблема защиты легких актуальна для больных инфекционным эндокардитом (ИЭ), которые исходно имеют все патогенетические компоненты сепсиса, такие как бактериемия, синдром системного воспалительного ответа (СВО), очаг инфекционной деструкции клапанного или париетального эндокарда. К неблагоприятным факторам, способствующим развитию послеоперационной дыхательной недостаточности, можно отнести: исходное поражение легких при ИЭ, наркоз, торакотомию, проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), искусственное кровообращение (ИК), реперфузионное повреждение тканей, отсутствие вентиляции и перфузии в системе малого круга кровообращения на период ИК, массивные гемотрансфузии [1–3].

Сохранение функции малого круга на период искусственного кровообращения является спорным моментом в протоколах анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств. Аргументами против сохранения кровотока в системе легочной артерии являются: усиление системного воспалительного ответа; неудобство хирургических манипуляций. Желательное сохранение кровотока в системе легочной артерии основывается на следующих фактах: исходное поражение легких у всех больных ИЭ; питание компонентов микроциркуляторного русла паренхимы легких происходит за счет кислорода альвеолярного воздуха; поиск путей удаления активированных нейтрофилов во время ИК для снижения степени повреждения легких (использование высокопоточных лейкоцитарных фильтров в контурах АИК). Особую актуальность интраоперационная защита легких (ИЗЛ) приобретает у больных, имеющих исходное повреждение легочной ткани (пневмонии, абсцессы, хронические обструктивные заболевания легких) [4].

В послеоперационном периоде болевой синдром вследствие торакотомии ограничивает подвижность и податливость грудной клетки, уменьшает глубину дыхания, снижает эффективность кашлевых движений. В результате снижается дыхательный объем, задерживается секрет, возникают ателектазы, увеличивается внутрилегочное шунтирование. Отягощающими факторами являются возможное уплотнение секрета в дыхательных путях из-за вентиляции недостаточно увлажненным воздухом, а также накопление экссудата в плевральных полостях с последующей компрессией легких и ограничением вентиляции [5, 6].

Перечисленные выше факторы определяют необходимость разработки и внедрения методов интраоперационной защиты легких при хирургическом лечении больных ИЭ.

Цель: оценка эффективности методов интраоперационной защиты легких в условиях различных протоколов анестезиологического ведения при хирургическом лечении больных ИЭ, осложненным дыхательной недостаточностью.

Материалы и методы

В НИССХ им Н.М. Амосова НАМН с 01.01.2010 г. по 01.12.2012 г. прошли обследование и хирургическое лечение 694 больных ИЭ. Диагноз ИЭ устанавливался в соответствии с критериями Duke University. Соотношение мужчин и женщин составило 559 (80,5 %) к 135 (19,5 %). Средний возраст пациентов — 43,2 ± 13,6 года. Вторичный инфекционный эндокардит выявлен в 540 (73,5 %) случаях. Внутрисердечные абсцессы регистрировались в 60 (8,64 %) случаях. Частота эмболических осложнений составила 178 (25,6 %) случаев. Средняя длительность заболевания ИЭ — 3,4 ± 2,6 мес. (1,0–7,5 мес.) Различные нозологические формы поражения легких регистрировались у 308 (44,3 %) больных.

Стандартный протокол интраоперационного ведения больных включал: проведение вводной анестезии; искусственную вентиляцию легких (дыхательный объем 7 мл/кг, FiO₂ 0,7, частота дыхания 10–14 в 1 мин); гепаринизацию пациента (300 Ед/кг); искусственное кровообращение; прекращение ИВЛ на момент кардиоплегической остановки сердца; гипотермию; кардиоплегию; хирургическую коррекцию порока; возобновление сердечной деятельности и ИВЛ (дыхательный объем 3 мл/кг, FiO₂ 0,3, частота дыхания 4 в 1 мин); согревание больного; профилактику реперфузионных повреждений; остановку аппарата ИК; переход на исходные параметры ИВЛ.

Модифицированный протокол интраоперационного ведения больных ИЭ отличался от стандартного сохранением вентиляции легких (дыхательный объем 4 мл/кг, FiO₂ 0,3, частота дыхания 4 в 1 мин) и перфузии a.pulmonalis артериальной кровью через боковое ответвление артериальной магистрали без использования дополнительного нагнетающего устройства на период кардиоплегической остановки сердца.

Сравнительный анализ эффективности методов интраоперационной защиты легких был проведен у 151 больного (стандартный протокол — 80 (53,3 %) и модифицированный протокол — 71 (46,7 %). Критериями эффективности применения модифицированного протокола явились: индекс оксигенации (PaO₂/FiO₂), общая длительность ИВЛ, частота регистрации ДН в послеоперационном периоде.

Результаты

Сравнительный анализ основных дооперационных характеристик между группами больных, оперированных в соответствии со стандартным (n = 80) и новым (n = 71) протоколами, показал отсутствие достоверных различий. Тенденция к большим значениям КТИ у больных, оперированных в условиях нового протокола при почти одинаковых значениях КДИ, нами объясняется как преобладание в этой группе пациентов с увеличенными правыми отделами сердца (табл. 1).

Сравнительный анализ длительности ИК и пережатия аорты у больных ИЭ не выявил достоверных различий. При этом пациенты, которые оперировались в условиях стандартного протокола, имели несколько большую длительность пережатия аорты и ИК. Больные, которые оперировались в условиях нового протокола, имели больший объем ультрафильтрата, удаленного во время ИК (табл. 2).

Для исключения влияния гемического фактора на величину индекса оксигенации и длительности ИВЛ в послеоперационном периоде нами был проведен сравнительный анализ показателей гемотрансфузионного статуса исследуемых пациентов, который показал, что пациенты, оперированные в условиях нового протокола, имели меньший уровень эритроцитов до операции и меньший уровень гематокрита во время ИК, однако данные различия недостоверны (табл. 3).

Первоначальный сравнительный анализ динамики показателей индекса оксигенации свидетельствует, что дооперационные значения в группах больных, оперированных в условиях разных протоколов, достоверно не различались. При этом мы наблюдаем тенденцию к большим значениям индекса оксигенации у больных, оперированных в условиях нового протокола, — 364,6 ± 20,5 мм рт.ст. по сравнению с 293,3 ± 20,8 мм рт.ст. у больных, оперированных в условиях стандартного протокола. Длительность ИВЛ была достоверно меньше у больных, оперированных в условиях нового протокола (р = 0,028) (табл. 4).

Итогом оценки эффективности предложенного модифицированного протокола интраоперационного ведения больных ИЭ явился анализ частоты регистрации дыхательной недостаточности (ДН) и летальных исходов, ассоциированных с ДН, проведенный между 2 группами больных. Так, стандартный протокол интраоперационного ведения сопровождался регистрацией 5 (6,3 %) случаев ДН и 1 (1,3 %) летального исхода, ассоциированного с ДН. При этом в группе больных, оперированных с использованием модифицированного протокола, частота ДН составила 2 (2,8 %) случая без летальных исходов (табл. 5).

Нами был проведен сравнительный анализ тяжести течения случаев ДН в зависимости от видов интраоперационного ведения. Так, при стандартном протоколе у пяти больных с ДН индекс оксигенации в среднем составил 222,2 ± 60,1 мм рт.ст., при этом модифицированный протокол способствовал снижению частоты ДН (два больных), а индекс оксигенации после операции в среднем составил 278,9 ± 2,2 (p < 0,05). Также сравнительный анализ длительности вентиляции в случаях ДН при стандартном протоколе был достоверно больше — 56,8 ± 20,1, чем при модифицированном протоколе — 21,6 ± 20,1 мм рт.ст. (р < 0,05).

Выводы

1. Частота регистрации послеоперационной ДН снизилась с 6,3 % (2010 г.) до 2,8 % (2012 г.).

2. Внедрение модифицированного протокола позволило уменьшить тяжесть течения послеоперационной ДН: индекс оксигенации при стандартном протоколе составил 222,2 ± 60,1 мм рт.ст., при модифицированном — 278,9 ± 2,2 мм рт.ст. (p < 0,05).

3. Длительность ИВЛ сократилась с 18,4 ± 1,9 ч до 13,5 ± 1,3 ч (р = 0,028).

4. Частота летальных исходов, ассоциированных с послеоперационной ДН, снизилась с 1,3 % (2010 г.) до 0 % (2012 г.).