Международный эндокринологический журнал 3 (59) 2014

Статья опубликована на с. 22-26

Поєднання ендокринних захворювань (ПЕЗ) — це первинне ураження двох або більше ендокринних залоз, що часто пов’язано з різними неендокринними захворюваннями. ПЕЗ — патологія двох ендокринних залоз, зокрема острівцевого апарату підшлункової залози (цукровий діабет) і захворювань щитоподібної залози (ЩЗ). Ця форма полігландулярного синдрому є найбільш поширеною в практиці лікарів-ендокринологів [1, 2].

За останні 20 років спостерігається постійне зростання частоти ПЕЗ. Несприятлива епідемічна тенденція щодо поліендокринопатій є дуже актуальною для нашої країни, особливо з урахуванням наслідків Чорнобильської катастрофи. У перше десятиліття після аварії переважними були поєднання цукрового діабету (ЦД) із дифузним токсичним зобом, а згодом значно зросло поєднання ЦД з тиреоїдитами, в осіб старшого віку — з вузлоутворенням у ЩЗ.

ЦД 1-го і 2-го типу, як і автоімунний тиреоїдит (АІТ), останнім часом є найбільш поширеним захворюванням в ендокринологічній практиці, а в регіонах «чорнобильського сліду» має постійну тенденцію до прогресування.

У клініці виділяють I, II і III типи автоімунного полігландулярного синдрому (АПС): АПС Ι (кандидоз шкіри та слизових оболонок, автоімунний гіпопаратиреоз, надниркова недостатність), АПС ΙΙ (хвороба Аддісона у поєднанні з ЦД 1-го типу чи автоімунною тиреоїдною патологією), АПС ΙΙΙ (автоімунна тиреоїдна патологія у поєднанні з іншими автоімунними захворюваннями, крім хвороби Аддісона чи ЦД 1-го типу).

За провідними механізмами розвитку імуноендокринну патологію можна розподілити на дві групи. Одну становлять ендокринопатії, обумовлені автоімунною деструкцією гормонсекретуючих клітин. Друга представлена дисрегуляторними синдромами, коли автоімунний процес супроводжується стимуляцією або, навпаки, блокадою ендокринної функції. Рідкісним варіантом патогенезу, характерним переважно для вторинних імуноендокринних синдромів, є пряма гормоноподібна дія медіаторів імунних реакцій, які в надлишку секретуються імунокомпетентними клітинами при їх подразненні чи ураженні [3, 4].

АПС характеризується наявністю автоімунного тиреоїдного захворювання у комбінації з іншим автоімунним порушенням, у тому числі ендокринопатією. Даний тип синдрому може складатися принаймні з трьох клінічних комбінацій: перший варіант — поєднання автоімунної тиреопатії з ЦД; другий варіант — наявність автоімунних шлункових порушень (поява антитіл до парієтальних клітин) та автоімунної тиреоїдної патології; третій варіант — будь-яке інше органоспецифічне автоімунне захворювання, наприклад міастенія з автоімунною тиреоїдною патологією.

Іншою загальною та досить поширеною проблемою, що має виражені клінічні наслідки, є дефіцит вітаміну D. За даними W.P.T. James, у світі нараховується 1 млрд людей, які мають дефіцит та недостатність вітаміну D₃ [5].

В останні роки сучасні наукові уявлення про біологічну роль вітаміну D₃ в організмі поповнились новими відомостями, що значною мірою дозволило переглянути погляди на значення цього вітаміну в біології і медицині.

Таким чином, традиційна характеристика вітаміну D₃ як гормону-регулятора мінерального обміну доповнилась новими даними, що дозволили суттєво змінити погляд на фізіологічну роль цього вітаміну [6]. Відкриття рецепторів до гормонально активних форм вітаміну D₃ та їх синтез у клітинах нетрадиційних для цього вітаміну органів та тканин передбачає більш широкий спектр фізіологічного ефекту вітаміну [7].

Розглядається два механізми впливу вітаміну D₃ на фізіологічні процеси: на рівні геному і негеномні ефекти. На рівні геному метаболіти вітаміну D₃ проявляють фізіологічний ефект шляхом, близьким до дії стероїдних гормонів [8]. Другий механізм дії вітаміну D₃ проявляється через мембрану.

Встановлено, що вітамін D₃ бере участь у проліферації і диференціації клітин багатьох органів і тканин, у процесі модуляції імунної відповіді, функціональної активності серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, клітин м’язової тканини [9]. Враховуючи, що вітамін D₃ також бере участь у регуляції багатьох фізіологічних процесів в організмі, його препарати широко застосовуються для профілактики та лікування не тільки порушень мінерального обміну. Так, отримані позитивні ефекти від лікування холекальциферолом та його активними метаболітами імунодефіцитних станів, анемії, ЦД, різних патологічних станів печінки, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, туберкульозу, злоякісних пухлин молочних залоз і кишечника та ін.

Метою нашого дослідження було визначення рівня фонової концентрації цитокінів у хворих із поєднаною патологією — цукровим діабетом 1-го або 2-го типу та АІТ на тлі недостатнього забезпечення вітаміном D₃.

Матеріали та методи

Нами були проаналізовані дані досліджень хворих із поєднаною ендокринною патологією — ЦД 1-го і 2-го типу та АІТ віком ≥ 20 років. Пацієнти перебували на лікуванні в стаціонарних відділеннях Київського міського центру ендокринології та обміну речовин.

Обстежені пацієнти з ЦД 1-го і 2-го типу в поєднанні з АІТ мали знижений рівень вітаміну D₃ і становили дві групи (1-ша — 28 і 2-га — 30 пацієнтів). У всіх пацієнтів АІТ супроводжувався гіпотиреозом. У всіх хворих визначався рівень цитокінів Th1-профілю (IFN-γ, TNF-α, ІL-2, ІL-6, ІL-12), Th2-профілю (ІL-4, ІL-5), а також ІL-10 і ІL-17.

Рівень 25(ОН)D₃ оцінювався за допомогою імуноферментного методу кількісного визначення — Kit 25-OH D IDS OCTEIA (Immunodiagnostik, Bensheim and Biomedica, Відень, Австрія).

Аналіз отриманих результатів проводився з використанням методів варіаційної статистики з розрахунком частотних характеристик показників (Р), середніх величин (середньої арифметичної — Х) та оцінкою їх варіабельності (середнє квадратичне відхилення — σ).

Оцінка статистичної значущості відмінностей між порівнюваними групами за досліджуваними показниками проводилася з використанням критерію Вілкоксона — Манна — Уїтні.

Статистична значимість результатів оцінювалася при завданому граничному рівні похибки першого роду (α) не вище 5 % (p < 0,05).

Результати та їх обговорення

У всіх пацієнтів із цукровим діабетом у поєднанні з АІТ спостерігався виражений дефіцит вітаміну D₃ (табл. 1).

Про достатню забезпеченість організму вітаміном D₃ можна стверджувати, якщо рівень 25(ОН)D₃ досягає 100 нмоль/л. При значенні показника нижче 75 нмоль/л мова йде про гіповітаміноз, унаслідок чого знижуються захисні функції організму і відбувається загострення хронічних хвороб. Дефіцит вітаміну D₃ визначається при рівні 25(ОН)D₃ нижче 50 нмоль/л. Крім цього, рівень метаболічних маркерів свідчив про те, що в обстежених хворих із поєднаною ендокринною патологією вуглеводний і жировий обмін перебуває в декомпенсованому стані.

Як свідчать дані, наведені на рис. 1–9, у хворих із поєднаною ендокринною патологією (ЦД 1-го типу та АІТ) і зниженим рівнем у крові вітаміну D₃ визначалося вірогідне збільшення фонової концентрації цитокінів Th1-профілю (IFN-γ, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-12) і вірогідне зменшення концентрації цитокінів Th2-профілю (IL-4, IL-5), IL-10 (р = 0,1) і IL-17. При порівнянні з відповідними показниками ЦД 2-го типу відзначалася аналогічна тенденція, а за деякими даними — IFN-γ (р = 0,0001), IL-17 (р = 0,0001) і вірогідно більш виражена порівняно з нормою.

Як свідчать дані, наведені на рис. 1–9, у хворих із поєднаною ендокринною патологією (ЦД та АІТ) і зниженим рівнем у крові вітаміну D₃ визначалося вірогідне збільшення фонової концентрації цитокінів Th1-профілю (IFN-γ , TNF-a, IL-2, IL-6, IL-12) і вірогідне зменшення концентрації цитокінів Th2-профілю (IL-4, IL-5), IL-10 і IL-17. При цьому вищевказані показники повністю корелювали з аналогічними при ЦД 2-го типу, а в більшості випадків (крім ІL-12, ІL-4 (р > 0,05)) демонстрували значне збільшення розриву з нормою.

Висновки

У хворих із поєднаною ендокринною патологією (ЦД та АІТ) на тлі вираженого дефіциту вітаміну D₃ визначалося вірогідне збільшення фонової концентрації цитокінів Th1-профілю (IFN-γ , TNF-a, IL-2, IL-6, IL-12) і зменшення концентрації цитокінів Th2-профілю (IL-4, IL-5), а також IL-10 і IL-17. Це свідчить про наявність дисбалансу в імунному статусі пацієнтів, підтримує автоімунний запальний процес і створює умови для прогресування захворювання. Отримані результати дослідження автоімунного поліендокринного синдрому свідчать, що патологія, яка виникає другою, може значно погіршити перебіг усього захворювання загалом і сприяти ранній появі ускладнень. З огляду на те, що у пацієнтів відзначався виражений дефіцит вітаміну D₃, препарати цього вітаміну можуть бути використані в профілактиці та лікуванні полігландулярної патології з метою корекції метаболічних та імунологічних зрушень.