Международный эндокринологический журнал 3 (59) 2014

Статья опубликована на с. 52-55

Введение

Дефицит гормона роста (ДГР) у взрослых представляет собой комплекс симптомов нейроэндокринного и психоэмоционального характера [1–3]. По данным Е.И. Маровой [1], ДГР встречается примерно у 10 взрослых больных на 1 млн населения в год.

Взрослых с ДГР можно разделить на три категории: лица, страдавшие ДГР в детстве; лица, у которых ДГР является вторичным к структурным поражениям или травмам (аденомы и другие опухоли гипофиза, постоперационный или пострадиационный ДГР, травмы черепа и др.), и лица с идиопатическим ДГР (встречается крайне редко) [3].

Гормон роста (ГР) обычно является первым из гормонов аденогипофиза, страдающим при любых патологических поражениях. Поэтому у лиц с множественной недостаточностью гормонов гипофиза (МНГГ) вероятность ДГР чрезвычайно высока. Данное заключение равным образом относится к больным с идиопатической и органической МНГГ. Однако до сих пор не проводилось исследований, отмечавших переход изолированной недостаточности гормонов гипофиза в множественную [5–10]. Кроме того, среди больных с гипопитуитаризмом повышена смертность [6, 9]. Низкий уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) — надежный диагностический показатель ДГР у пациентов с гипопитуитаризмом, однако нормальный уровень ИФР-1 не исключает ДГР. Кроме того, наличие недостаточности трех или более гормонов гипофизарных осей твердо предполагает наличие ДГР, и в этом контексте провокационное тестирование является выборочным (средний уровень доказательности) [6]. Все это подчеркивает актуальность данного направления в нейроэндокринологии.

Цель исследования — изучить нейроэндокринные нарушения при ДГР у взрослых больных с различными объемными образованиями гипоталамо-гипофизарной области.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением в лаборатории нейроэндокринологии РСНПМЦ эндокринологии М3 РУз амбулаторно и стационарно в период с сентября 2012 по ноябрь 2013 года было обследовано 40 взрослых больных с различными образованиями селлярной области (25 женщин и 15 мужчин). Средний возраст больных составил 42,7 года. Давность заболевания колебалась в пределах от двух месяцев до 9 лет. Манифестация заболевания у двух больных была связана с черепно-мозговой травмой (5,0 %), у одного — со стрессом (2,5 %), у остальных — причины не установлены (95,0 %).

Всем больным выполнялся комплекс исследований, включавший общеклинические, биохимические, гормональные (СТГ, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин, кортизол, тестостерон, эстрадиол, Т₃, Т₄), инструментальные (периметрия на все цвета, денситометрия), компьютерная томография (КТ) — у 21 больного и магнитно-резонансная томография (МРТ) турецкого седла — у 33 больных, а также оценка качества жизни по вопроснику ДГР у взрослых (QoL) [6].

Результаты исследования и их обсуждение

Распределение больных по характеру патологии образования селлярной области представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, преобладали больные с неактивными аденомами гипофиза (НАГ) — 31 больной (80,0 %). Из 40 больных 19 была выполнена трансназальная гипофизэктомия, одному — бифронтальная краниотомия с целью селективной гипофизэктомии. Следует отметить, что среди оперированных у троих больных с НАГ и одной больной с краниофарингиомой отмечался дальнейший рост опухоли, однако повторная операция выполнена одной больной с НАГ. Лучевую терапию получили всего пять пациентов, из них 3 — в постоперационном периоде (один больной с НАГ, один больной с пролактиномой, один — с астроцитомой), один больной — с герминомой и один — с НАГ.

Таким образом, по методу лечения нами наблюдались 3 группы больных: первая группа (консервативное лечение) — 15 больных, вторая группа (хирургическое лечение) — 20, третья группа (лучевая терапия + консервативное лечение/хирургическое лечение) — 5. Группа контроля состояла из 20 здоровых лиц соответствующего возраста.

Проведение КТ и МРТ турецкого седла позволило выявить у больных аденомы гипофиза (АГ) различных размеров: от микро- (до 10 мм) до массивных АГ (> 30 мм) по рентгенрадиологической классификации И.И. Дедова (1997 г.). Так, микроаденомы (интраселлярные, d < 10 мм) выявлены у 6 больных, макроаденомы — с супраселлярным ростом: а) группа А (супраселлярный рост в пределах 10 мм над гипофизарной ямкой) — 7 больных; б) группа В (супраселлярный рост в пределах 20 мм, АГ приподнимает передний карман III желудочка) — крупные АГ, 18 больных; в) группа С (супраселлярный рост до 30 мм, выполняет переднюю часть III желудочка); очень большие АГ — 5 случаев; г) группа D (супраселлярный рост > 30 мм, поднимаются выше уровня отверстия Монро, или аденомы группы С с асимметричным боковым или разносторонним ростом) — массивные АГ, 3 больных.

По топографоанатомической классификации стороны роста аденом гипофиза по Б.А. Кадашеву [5] больные распределились следующим образом: интраселлярная — 7, супраселлярная — 10, интрасупраселлярная — 3, интрапараселлярная — 1, парасупраселлярная — 3, инфрапараселлярная — 1, супраинфрапараселлярная — 1, интрапарасупраселлярная — 2, тотальный вариант роста — 12. По размерам опухоли распределены следующим образом: микроаденомы (< 10 мм) — 6, мезоаденомы (11–15 мм) — 7, макроаденомы (> 15 мм) — 9, гигантские (более 2 см) — 18 больных.

Больные предъявляли следующие жалобы: головные боли — 24 (60,0 %), головокружение — 6 (15 %), бессонница — 1 (2,5 %), сонливость — 4 (10,0 %), плохое настроение — 28 (70 %), слабость и утомляемость — 16 (40,0 %), шум в ушах — 3 (7,5 %), нарушение менструального цикла — 14 (35 %), снижение памяти — 21 (52,5 %), повышение АД — 6 (15,0 %), нарушение и снижение зрения — 32 (80 %), отсутствие зрения на один глаз — 2 (5 %), на оба глаза — 5 (12,5 %), птоз — 1 (2,5 %), диплопия — 1 (2,5 %), косоглазие — 1 (2,5 %), снижение либидо — 1 (2,5 %), жажда — 2 (5 %), полиурия — 2 (5 %). В табл. 2 дана характеристика нейроэндокринных нарушений у обследованных больных.

Исследование гормонального профиля (лаборатория радиоиммунных исследований РСНПМЦЭ МЗ РУз — зав. лабораторией к.м.н. А.М. Абдурахманова) больных выявило, что ДГР отмечался у 35 больных (87,5 %), при этом постоперационный ДГР имел место у 15 из 20 оперированных больных в раннем постоперационном периоде (75 %). Если в дооперационном периоде уровень ГР был в пределах 0,60 ± 0,02 нг/мл, то после операции он достоверно снизился до 0,096 ± 0,003 нг/мл (р < 0,05). В табл. 3 приведены средние значения гормонов. У этих же оперированных больных наблюдалось снижение функции гонадотропных гормонов — 9 больных (45 %), кортизола — 5 (25 %). В послеоперационном периоде отмечалось улучшение полей зрения у 11 больных (55 %).

Исследование качества жизни 35 больных с ДГР на основе опросника QoL выявило высокий средний балл у данных больных по сравнению с группой здоровых (р < 0,01), что указывает на выраженное снижение психоэмоционального статуса у пациентов с ДГР [6].

Как видно из табл. 3, средние значения базальных уровней ГР, ЛГ, ФСГ, тестостерона были снижены по сравнению с данными нормы на фоне функциональной гиперпролактинемии.

Кроме того, по предварительным данным сравнительной характеристики размеров опухоли селлярной области и уровня ГР, имела место тенденция к тому, что по мере возрастания размеров образования турецкого седла базальный уровень ГР плазмы снижался. Для получения более достоверных результатов требуется дальнейшее длительное наблюдение данных больных с оценкой в динамике МРТ и ГР плазмы с проведением нагрузочных проб, исследованием инсулиноподобных факторов роста и оценкой качества жизни по вопроснику QoL.

Выводы

1. ДГР у взрослых больных с различными образованиями селлярной области был выявлен в 87,5 % случаев (у 35 больных из 40 обследованных).

2. У больных с гигантскими аденомами гипофиза в первую очередь отмечается снижение уровня ГР, ФСГ и ЛГ (45 %).

3. Наиболее часто в послеоперационном периоде снижается уровень ГР (75 %), а также наблюдалось сочетанное снижение ГР с ФСГ и ЛГ (45 %).

4. У больных с аденомами гипофиза рекомендуется проводить динамичное наблюдение за размерами опухоли (КТ, МРТ), а также нагрузочные пробы, исследование инсулиноподобных факторов роста.

5. Особенностью клинических проявлений ДГР у взрослых является значительное ухудшение психоэмоционального состояния больных на фоне нейроэндокринных нарушений, что подтверждается данными специального опросника QoL для взрослых с ДГР.

6. Больным с аденомами гипофиза, перенесшим трансназальную гипофизэктомию, необходимо в раннем и позднем постоперационном периоде мониторирование не только уровня ГР и ИФР-1, БС-ИПФР-3, но и всех тропных гормонов гипофиза.