Журнал «Здоровье ребенка» 3 (54) 2014

Статья опубликована на с. 25-28

В Украине терапия острого бронхита у детей осуществляется на основании рекомендаций национального протокола [1]. Согласно ему в качестве мукотропного средства рекомендуется использовать амброксол.

Амброксол оказывает комплексное действие и способен прямо и косвенно влиять сразу на несколько звеньев острого воспалительного патологического процесса в бронхах, что обеспечивает оптимальную работу дыхательной системы при бронхите.

Фармакологические свойства амброксола обеспечивают разжижение бронхиального секрета, активацию движения ресничек мерцательного эпителия, секретомоторное действие, восстановление мукоцилиарного транспорта, противовоспалительный и антиоксидантный эффект, увеличение активности макрофагов, проникновение антибактериальных препаратов в альвеолярную ткань [2].

Амброксол является единственным стимулятором синтеза сурфактанта, который препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов; обеспечивает транспорт чужеродных частиц из альвеол в бронхи; улучшает скольжение бронхолегочного секрета по эпителию; усиливает мукоцилиарный транспорт. Под действием амброксола происходит не только увеличение размеров внутриклеточных телец, накапливающих вещество сурфактанта (плоские тельца), но и увеличение содержания и активизация синтеза фосфолипидов в легочной ткани. Амброксол ингибирует фермент фосфолипазу А2, которая играет ведущую роль в метаболизме поверхностно–активных фосфолипидов. Повышая количество сурфактанта, амброксол усиливает мукоцилиарный транспорт [3]. Установлено антиоксидантное действие амброксола [4], его противовирусная активность [5], способность увеличивать скорость пассивной диффузии антибиотика из плазмы крови в ткани легких [6].

Амброксол влияет на процессы воспаления путем действия на высвобождение и/или выработку провоспалительных цитокинов. Установлена способность препарата дозозависимо ингибировать высвобождение интерлейкина–1 (IL–1) и фактора некроза опухоли а (ФНО–-а) мононуклеарами [7], IL–4 и IL–13 из стимулированных базофилов [8]. Ингибирование синтеза провоспалительных цитокинов способно улучшить течение лейкоцит–обусловленного легочного повреждения в процессе воспалительной реакции, а также в результате антибиотикотерапии.

Таким образом, данные многих исследований указывают на многокомпонентность действия амброксола, поэтому данное лекарственное средство является мукотропным препаратом первой линии терапии острых бронхитов у детей.

Важным элементом терапии заболеваний органов дыхания у детей является ингаляционное введение лекарственных средств (предпочтительно через небулайзер) для точной доставки необходимого количества препарата в очаг патологического процесса в респираторном тракте [9]. Такая методика является эффективной и у детей с острыми бронхитами, в том числе с тяжелым течением [10].

Небулайзерная терапия амброксолом потенциально также имеет ряд весомых преимуществ, гипотетически объединяющих как позитивные свойства самого лекарственного вещества, так и пути его доставки в очаг патологического процесса (слизистая оболочка бронхов). В Украине оригинальный амброксол для ингаляций представлен в виде раствора для ингаляций и перорального применения Лазолван^® (Boehringer Ingelheim), 2 мл которого содержат 15 мг амброксола гидрохлорида. Выбор терапевтического средства обусловлен возможностями его применения при данной патологии и наличием позитивного влияния на течение заболевания.

Цель исследования: повысить эффективность мукотропной терапии при острых бронхитах у детей.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 30 детей в возрасте от 1 года до 5 лет, болеющих острым бронхитом. Были сформированы 2 группы наблюдения (по 15 детей в каждой): 1) дети в возрасте от 1 года до 5 лет с острым бронхитом, получающие в составе стандартной терапии ингаляции раствора амброксола (Лазолван^® раствор для ингаляций и перорального применения, Boehringer Ingelheim) для небулайзерной терапии; 2) дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет с острым бронхитом, получающие в составе стандартной терапии пероральный амброксол (Лазолван^®, сироп 15 мг/5 мл, Boehringer Ingelheim). Критерии исключения из исследования: наличие у ребенка врожденных аномалий развития органов дыхания (Q30–Q34), муковисцидоз (E84).

Препарат Лазолван^® раствор для ингаляций и перорального применения использовался в форме раствора, содержащего в 1 мл 7,5 мг амброксола, по 2 мл на одну ингаляцию, 2 раза в сутки на протяжении 7 дней. Препарат смешивался с физиологическим раствором 0,9% натрия хлорида в пропорции 1 : 1 для достижения оптимального увлажнения воздуха в респираторе. Согласно рекомендациям, указанным в аннотации к препарату, ингалируемый раствор перед использованием подогревался до 37,0 °С.

Ингаляции производились при помощи компрессорного небулайзера Microlife NEB 100B (Италия) с классической бесклапанной системой небулайзерной камеры, активированной вдохом.

Во 2–й группе амброксол в форме сиропа (Лазолван^® 15 мг в 5 мл) назначался детям в возрасте 2–5 лет по 2,5 мл 3 раза в сутки, младше 2 лет — по 2,5 мл 2 раза в сутки. Сироп принимали во время еды. Длительность терапии — 7 дней.

Сопутствующая терапия включала применение симптоматических средств согласно национальным протоколам [1].

Клинический метод исследования состоял из оценки данных клинической картины заболевания, общеклинических методов исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи).

Сравнительная оценка динамики клинического состояния детей с острыми бронхитами проводилась в условных баллах (на основе адаптированной к детскому возрасту формализованной системы базовых клинических показателей для оценки состояния больных с обструктивными и необструктивными болезнями органов дыхания по В.Н. Савченко, 2001) [11] (табл. 1).

Полученные результаты обрабатывались с использованием статистического непараметрического критерия U Манна — Уитни. Исследование было проведено в соответствии с этическими принципами медицинского исследования, проводимого на людях, которые были приняты Хельсинкской декларацией (2008), и качественной клинической практики (GCP).

Результаты и их обсуждение

Учитывая, что важными клиническими особенностями течения острых бронхитов у детей являются нарушения секреторно–эвакуаторной функции респираторного тракта, в качестве объективного показателя течения острых бронхитов у детей групп наблюдения была использована сравнительная оценка динамики клинических проявлений в баллах (табл. 1), результаты которой приведены в табл. 2, 3.

Как видно из данных, приведенных в табл. 2, 3, у детей обеих групп в процессе терапии отмечалась прогрессивная положительная динамика всех исследуемых параметров, что характеризует правильный выбор мукотропной терапии во всех случаях.

В то же время полученные результаты демонстрируют, что у детей, получавших ингаляции Лазолвана^®, в сравнении с пациентами, получавшими перорально сироп Лазолван^®, более быстро купировались все клинические проявления бронхообструктивного синдрома. Это проявилось как в суммах баллов по каждому дню заболевания в отдельности, так и в общей сумме баллов по симптомам за весь период болезни.

В отношении частоты кашля ингаляции Лазолвана^® не только оказывали более быстрый эффект с первого дня терапии, но и были более эффективны на протяжении всего периода наблюдения. Такое влияние на частоту кашля можно объяснить более выраженным локальным воздействием ингалируемого раствора на мукоцилиарный аппарат дыхательных путей и быстрым очищением просвета респираторного тракта от патологического содержимого, вызывавшего раздражение рецепторов слизистой оболочки бронхов.

Это подтверждается и динамикой снижения показателей выраженности кашля у детей 1–й группы. Если в первые 3 дня терапии результаты были почти одинаковыми, то в последующий период отмечался более быстрый регресс данного симптома у детей, получавших ингаляции  с применением раствора для ингаляций и перорального применения Лазолван^®.

В отношении снижения вязкости мокроты также обращает на себя внимание более быстрая позитивная динамика у детей 1–й группы в первые 3 дня лечения, что объясняется оптимальным путем доставки действующего лекарственного вещества. Аппликация амброксола непосредственно на слизистые оболочки дыхательных путей оказывала максимально эффективное локальное воздействие на патологически измененный характер секрета и оказалась более эффективной.

Такое позитивное действие, оказываемое ингаляциями Лазолвана^® на секреторно–эвакуаторный механизм респираторного тракта, имело свое клиническое отражение в виде изменения количества сухих и влажных хрипов.

Сухие хрипы у пациентов 1–й группы в большинстве случаев купировались до 5–го дня терапии на фоне стабильно уменьшающегося числа влажных хрипов, что можно объяснить более ранним и полноценным восстановлением реснитчатого аппарата слизистых оболочек органов дыхания при использовании ингаляционного пути введения Лазолвана^®. Естественно, что такая динамика удаления из просвета бронхов патологически измененной слизи приводила к более быстрому удалению вместе с ней питательной среды, способствующей колонизации бактериальной флоры на слизистых оболочках. Этот эффект Лазолвана^®, раствора для ингаляций и перорального применения, вносит существенный вклад в профилактику бактериальных осложнений у детей, болеющих острым бронхитом.

Учитывая тот факт, что детям с одышкой проводилась бронхолитическая и мукотропная терапия, динамика снижения выраженности данного симптома отражала не столько особенности течения непосредственно патологического процесса в бронхах, сколько ответ на проводимую терапию. Как видно из представленных данных, у детей 1–й группы положительная динамика выраженности одышки была более быстрой, особенно в первые 3 дня заболевания, когда острота воспалительного процесса была максимальной.

У детей 2–й группы течение острых бронхитов характеризовалось не только более выраженной клинической симптоматикой в процессе терапии, но и отставанием динамики позитивных изменений от пациентов 1–й группы.

Ингаляции Лазолвана переносились детьми хорошо, нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, не регистрировалось. Высокая безопасность препарата напрямую связана с его исключительно локальным воздействием, исключающим любые вмешательства в системные метаболические процессы. Это свойство препарата Лазолван^®, раствор для ингаляций и перорального применения, является особенно важным для пациентов раннего возраста, у которых его выбор может быть приоритетным.

Выводы

Таким образом, мукотропная терапия детей с острым бронхитом при помощи препарата Лазолван^®, раствор для ингаляций и перорального применения, или сиропа для перорального применения Лазолван является высокоэффективным и безопасным методом ликвидации секреторно–эвакуаторных нарушений респираторного тракта.

При наличии возможности проведения ингаляционной терапии эффективным методом выбора при сохраненном высоком профиле безопасности являются ингаляции препарата Лазолван^®, раствор для ингаляций и перорального применения посредством небулайзера. Более быстрое снижение клинической тяжести острых бронхитов у детей, получавших ингаляции Лазолван^®, было связано с ускоренным восстановлением нарушенных секреторно–эвакуаторных механизмов бронхиального дерева.