Журнал «Здоровье ребенка» 3 (54) 2014

Статья опубликована на с. 70-73

Этиотропная терапия внебольничных пневмоний у детей является актуальной проблемой современной педиатрии. Среди антибиотиков, применяемых в клинической практике, цефалоспорины занимают лидирующее место, они обладают широким спектром антимикробного действия, бактерицидным механизмом действия, устойчивостью ко многим бета–лактамазам, хорошей переносимостью, меньшей частотой побочных эффектов, простотой и удобством их дозирования, а также при их применении наблюдается небольшая частота резистентности микроорганизмов [1, 4, 5].

Бактериальная активность цефалоспоринов обусловлена торможением синтеза пептидогликана — структурной основы микробной стенки.

В детской практике основным путем введения препаратов должен стать пероральный, как наименее травматичный. Особенно это важно в отношении детских форм лекарственных средств (сиропы, суспензии, таблетки с разделительной полосой и др.) [2, 6].

Преимуществами перорального пути применения антибиотиков являются экономический эффект (расход шприцев, систем и т.д.), в том числе связанный с возможностью лечения дома без госпитализации, профилактика инфекционных и травматических осложнений, устранение необоснованной психологической травмы [1, 6].

Сегодня важным принципом лечения различных инфекций является использование метода ступенчатой терапии. Ступенчатая терапия — двухэтапное применение антибактериальных препаратов с переходом с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткий срок с учетом клинического состояния пациента и совпадения спектра выраженности их антимикробного действия. Ступенчатая терапия сокращает длительность парентерального введения препарата, пребывания больного в стационаре при сохранении клинической эффективности, значительно уменьшает затраты на лечение и его стоимость [2, 3, 5].

Известно, что спектр действия цефалоспоринов II поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов шире, чем у представителей I поколения, а цефуроксим в настоящее время рассматривается как основной пероральный препарат для лечения внебольничных респираторных инфекций, причем при внебольничной пневмонии он является препаратом выбора. Необходимо подчеркнуть его высокую эффективность при инфекциях, вызванных основными возбудителями — Str.Рneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis [3]. Из цефалоспориновых антибиотиков II поколения хотелось бы выделить препараты цефуроксим натрия для парентерального введения и цефпрозил для перорального приема. Бактерицидный эффект цефуроксима и цефпрозила охватывает широкий спектр микроорганизмов. Они устойчивы к действию большинства бета–лактамаз и являются высокоактивными относительно грамположительных (St.aureus, Str.рneumoniae, Str.pyogenes, Str.аgalactiсae, Bacteroides spp.), грам–отрицательных бактерий (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E.coli, Salmonella spp., Proteus mirabilisi, Neisseria gonorrhоeae). Спектр действия цефуроксима аксетила, цефуроксима натрия и цефпрозила включает штаммы, стойкие к пенициллину, ампициллину и амоксициллину [6]. После перорального приема цефпрозила пиковая концентрация в плазме достигается через 2–3 часа, что обеспечивает быстрое наступление антибактериального эффекта. После приема внутрь усваивается 95 % препарата, употребление пищи не влияет на степень всасывания.

Период полувыведения составляет в среднем 1,2 часа. Важной характеристикой цефпрозила является и удобная кратность приема препарата — всего 2 раза в сутки. Выпускается препарат в форме порошка для приготовления суспензии 60 мл (250 мг/5 мл). Клиническими показаниями к назначению цефпрозила в педиатрии являются инфекции верхних (фарингит, тонзиллит) и нижних (бронхиты и пневмонии) дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей.

Рекомендуемая доза цефуроксима натрия в инъекциях 50 мг/кг в сутки каждые 8 часов, цефпрозила для детей от 6 мес. до 2 лет — 15–30 мг/кг в сутки, от 2 до 12 лет — 15–40 мг/кг в сутки, старше 12 лет и взрослых — 250–500 мг 2 раза в сутки. Цефпрозил принимается во время или сразу после еды.

Очень важный вопрос антибиотикотерапии в педиатрии — это рациональное лечение пневмоний, прежде всего при стартовой эмпирической терапии.

При оценке эффективности этиотропного лечения пневмонии необходимо знать возбудителя заболевания и его чувствительность к антибиотикам, так как при поступлении в лечебные учреждения больным антибиотики назначаются эмпирически.

При этом следует помнить о снижении чувствительности основных возбудителей внебольничных пневмоний к большинству традиционных препаратов для эмпирической терапии, о высокой частоте гиперчувствительности к пенициллину и выделения пенициллинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, повышении роли Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhali [3, 7]. Это является обоснованием целесообразности использования цефалоспоринов ІІ поколения цефуроксима и цефпрозила как в монотерапии перорально при нетяжелых инфекциях, так и в схемах ступенчатой терапии при среднетяжелых пневмониях.

Цель исследования — изучить эффективность ступенчатой терапии инъекционной и пероральной формами цефалоспоринов II поколения цефуроксима натрия и цефпрозила (ИП Nobel pharmsanoat) у детей, больных внебольничной острой пневмонией.

Материал и методы исследований

Было обследовано 53 больных ребенка в возрасте 6 мес. — 14 лет с внебольничной очаговой неосложненной пневмонией, находившихся на лечении в детской клинике Ташкентской медицинской академии. Диагноз был установлен на основании анамнестических данных, клинических признаков и клинико–лабораторных исследований, которые включали общий анализ крови, мочи, уровень АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина и рентген грудной клетки до и в процессе лечения.

Больные дети были разделены на две группы: 1–я — 26 больных, получавших цефуроксим натрия в инъекциях 50 мг/кг каждые 8 часов в процессе лечения, и 2–я — 27 больных, получавших цефуроксим натрия первые 3 дня, а затем с 4–го дня — цефпрозил 15–30 мг/кг в сутки в суспензии перорально.

Длительность курса лечения составила в среднем 8,2 ± 0,5 дня и определялась стойкой нормализацией температуры тела, положительной клинико–рентгенологической динамикой.

Комплексная терапия не отличалась в обеих группа больных детей и включала в себя постельный режим, питание по возрасту, всем больным, кроме антибактериальной терапии, проводились инфузионная терапия, физиотерапевтические процедуры, назначались жаропонижающие, отхаркивающие средства, витамины.

Эффективность лечения оценивалась в динамике по улучшению общего состояния и аппетита, нормализации температуры тела, положительной рентгенологической динамике.

Переносимость препаратов и их безопасность оценивали на основании клинических признаков, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенных исследований до лечения показали, что у 18 (69,2 %) больных 1–й и 19 (70,4 %) больных 2–й группы наблюдались температура, снижение аппетита, нарушение сна. У 19 (73,1 %) и у 21 (77,8 %) больного 1–й и 2–й групп соответственно наблюдался сухой кашель, у 6 (23,1 %) и 7 (25,9 %) больных — одышка. Со стороны сердечно–сосудистой системы у 11 (42,3 %) больных 1–й и 12 (44,4 %) — 2–й группы наблюдались тахикардия и приглушенность тонов сердца. В периферической крови лейкоцитоз с нейтрофилезом и повышением СОЭ наблюдался у 8 (30,8 %) и 9 (33,3 %) больных детей 1–й и 2–й групп соответственно.

Оценка эффективности лечения, проведенная через 3–4 дня после начала лечения у 24 (92,3 %) детей 1–й группы и 25 (92,6 %) — 2–й группы, показала положительную клиническую динамику течения болезни: уменьшились проявления интоксикационного синдрома, температура тела нормализовалась либо снизилась до субфебрильных величин, повысился аппетит, уменьшились слабость, недомогание, дети стали более активными, в связи с чем антибиотикотерапия, назначенная эмпирически, была продолжена.

Исчезновение кашля, одышки и нормализация физикальных изменений в легких в обеих группах отмечались в среднем к 7–10–му дню лечения. На 8–10–й день лечения отмечалась положительная динамика гематологических показателей: количество лейкоцитов уменьшилось и в среднем составило 7,1 ± 0,9 • 10⁹/л, СОЭ снизилась до 4,7 ± 1,5 мм/ч. Показатели гепатограммы, нефрограммы и общего анализа мочи на протяжении всего периода наблюдения в обеих группах были в пределах нормы.

Контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, проведенное на 10–12–й день терапии, показало полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких у 21 (80,7 %) больного ребенка 1–й группы и у 22 (81,5 %) — 2–й, у остальных детей обеих групп отмечалось уменьшение размеров теней. Больные 2–й группы получали в 2 раза меньше инъекций цефуроксима (в среднем 12,5) по сравнению с больными 1–й группы (в среднем 26). Обследованные дети хорошо переносили цефуроксим и цефпрозил, побочных реакций не наблюдалось.

Выводы

1. Ступенчатая терапия цефалоспоринами II поколения цефуроксимом и цефпрозилом является достаточно эффективным методом лечения внебольничных очаговых неосложненных пневмоний у детей.

2. Метод является безопасным, без побочных эффектов, щадящим, удобным для больных и персонала и может быть рекомендован в качестве стартовой эмпирической антибиотикотерапии при лечении внебольничных пневмоний у детей.