Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (502) 2014 (тематический номер)

Додаток 1
до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої),
третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Ревматоїдний артрит»

Що таке ревматоїдний артрит?

Ревматоїдний артрит (РA) — автоімунне захворювання, яке проявляється запаленням внутрішньої (синовіальної) оболонки суглобів з розвитком ушкодження хряща, кісток, сухожилків і зв’язок, що утворюють суглоб, також можливе ураження внутрішніх органів. Перебіг РА тривалий, протягом багатьох років з поступовим залученням в процес різних груп суглобів. Причина РA досі невідома. Захворювання може розвинутися в будь-якому віці, включаючи дітей і літніх людей.

Прояви РA можуть відрізнятися. Захворювання може проявлятися запаленнями суглоба у вигляді його потепління, набряку, інколи — почервоніння, болючості суглоба та утруднення руху в ньому. РА, особливо в періоди загострення, може супроводжуватись загальним нездужанням, втратою апетиту, зниженням маси тіла, підвищенням температури, загальною слабкістю. Характерним симптомом РА є скутість в суглобах, особливо в ранкові годин. Приблизно у п’ятої частини людей із РA розвиваються ревматоїдні вузлики — досить щільні утворення під шкірою, зазвичай біля суглобів або в ділянках, що зазнають тиску та тертя (наприклад, навколо ліктя).

Як діагностувати РA?

Для встановлення діагнозу РA лікар має розпитати Вас про історію розвитку захворювання, уточнити послідовність появи різних симптомів і провести обстеження. Необхідно виконати аналізи крові і рентгенологічне дослідження, за необхідності — ультразвукове дослідження суглобів чи магнітно-резонансну томографію.

Яка мета лікування?

У теперішній час неможливо повністю вилікувати РA, оскільки причина хвороби невідома. Мета лікування: зменшити біль, запалення, зупинити або сповільнити швидкість пошкодження суглобів і поліпшити якість життя хворого. Сучасне лікування РA в переважній більшості випадків дозволяє істотно поліпшити якість життя пацієнтів із цією хворобою.

Що допоможе усунути біль і зменшити ранкову скутість?

Для зменшення болю у суглобах, ранкової скутості лікар може призначити нестероїдні протизапальні засоби (НППЗ) — диклофенак, ібупрофен тощо, які мають знеболювальну, протизапальну та жарознижувальну дію. Однак НППЗ мають побічні дії, насамперед це подразнююча дія на шлунково-кишковий тракт з розвитком виразкових змін слизової оболонки, які іноді ускладнюються кровотечею, вплив на функцію печінки, нирок, нервову систему, загострення бронхіальної астми, шкірний свербіж, висипання на шкірі. Тому з метою профілактики ускладнень при застосуванні НППЗ лікарем можуть бути призначені лікарські засоби для профілактики ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад, інгібітори протонної помпи) або для профілактики загострень з боку серцево-судинної системи (наприклад, низькі дози ацетилсаліцилової кислоти). Під час прийому НППЗ необхідно дотримуватись дієти з обмеженням гострої, смаженої їжі, приймати рекомендований препарат тільки через 15–20 хв після їжі. Слід виключити тютюнопаління, обмежити вживання алкоголю, особливо одночасно з прийомом ліків. Необхідно чітко дотримуватись призначень лікаря, не можна перевищувати дозу НППЗ, призначену на один прийом, приймати одночасно декілька НППЗ.

Що треба знати про лікування глюкокортикоїдами?

Глюкокортикоїди (ГК) призначаються при високій активності запального процесу, а також на період очікування початку дії базисної терапії. Підбір дози препарату та режиму застосування здійснюється тільки лікарем-ревматологом.

Небезпечно раптово припиняти або значно зменшувати дозу ГК, оскільки це може призвести до вираженого загострення хвороби. При наявності вираженого запалення в суглобі, що супроводжується накопиченням запальної синовіальної рідини, ГК за призначенням лікаря вводяться в один або декілька суглобів (не частіше ніж один раз на три місяці в один суглоб!).

Що таке базисна терапія?

Базисні протиревматичні препарати — це лікарські засоби, які безпосередньо впливають на імунопатологічний процес, відповідальний за розвиток артриту (метотрексат, лефлуномід, ритуксимаб тощо). Завдяки застосуванню цієї групи лікарських засобів у більшості пацієнтів вдається досягти значного зниження активності захворювання або повного припинення її прогресування і в цілому поліпшити прогноз хвороби. Майже всі базисні препарати починають діяти поступово, через 2–3 місяці від початку прийому, тому на цей період зазвичай призначають НППЗ або ГК. В подальшому, залежно від ефекту базисної терапії, може виникати потреба в періодичному чи постійному прийомі низьких доз ГК чи НППЗ.

Метотрексат приймається один раз на тиждень у таблетках або вводиться у вигляді ін’єкцій. У період лікування метотрексатом слід періодично виконувати аналізи крові з метою своєчасного виявлення можливих розладів функції кісткового мозку і печінки. Пацієнти, які отримують метотрексат, не повинні вживати алкоголь (особливо в дні прийому метотрексату). Для зменшення ймовірності появи побічних ефектів призначається фолієва кислота у дні, коли не приймається метотрексат, у дозі, яку визначає лікар. Про всі небажані реакції в період лікування метотрексатом слід негайно повідомити Вашого лікуючого лікаря!

Лефлуномід. Лікувальний ефект починає з’являтися досить швидко — через 4 тижні після початку лікування і посилюється протягом 4–6 місяців. При лікуванні лефлуномідом можуть відзначатися побічні дії у вигляді дисфункції кишечника, нудоти, блювання, підвищення рівня печінкових трансаміназ, шкірної висипки, зниження рівня лейкоцитів, тромбоцитів у крові. Препарат призначається лікарем-ревматологом з обов’язковим регулярним контролем показників крові.

Сульфасалазин. Частіше призначають для лікування більш легких форм захворювання. Побічні ефекти можуть включати шкірні висипання, розлади шлунка та зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів в крові. Препарат призначається лікарем-ревматологом з обов’язковим регулярним контролем аналізів крові.

При агресивному перебігу захворювання або при недостатньому ефекті лікування одним з базисних препаратів лікар може призначити комбінацію з 2–3 базисних препаратів.

Терапія біологічними агентами. Біологічні агенти — це група сучасних препаратів, отриманих шляхом генної інженерії. Призначення і лікування біологічними агентами проводиться суворо під контролем лікаря. У більшості випадків біологічні агенти призначають в комбінації з метотрексатом чи іншим базисним препаратом.

Фізична активність

Лікувальна фізкультура, призначена лікуючим лікарем або фахівцем з лікувальної фізкультури, допоможе зберегти або поліпшити фізичну активність, гнучкість у суглобах, силу м’язів, поліпшити роботу серця і легенів. Співвідношення об’єму лікувальної фізкультури, тривалості діяльності та відпочинку визначаються особливостями перебігу захворювання.

Фізіотерапевтичне лікування

При високому ступені активності РА проведення фізіотерапевтичного лікування протипоказане, при помірній — обмежене. Найбільш широке застосування фізіотерапія має місце при мінімальному ступені активності або клінічній ремісії РА за призначенням лікуючого лікаря.

Як уникнути загострень РА?

Профілактика загострень артриту полягає в обов’язковому регулярному контролі реакції організму на базисну терапію. Пацієнт з РА повинен оглядатися лікарем-ревматологом не рідше ніж один раз на три місяці, особливо в перші роки виявлення захворювання. Лікар призначає і при необхідності здійснює корекцію лікування, визначає показання до санаторно-курортного і стаціонарного лікування.

Коли можна застосовувати санаторно-курортне лікування?

Санаторно-курортне лікування хворих на РА в період ремісії може проводитися щорічно. При доброякісному перебігу захворювання без виражених змін у суглобах показано застосування радонових ванн у Хмельнику, Миронівці. При прогресуючому перебігу зі згасанням запального процесу в суглобах — лікування сірководневими ваннами у Любіні Великому. При розвитку виражених деформацій суглобів, контрактур — лікування грязьовими аплікаціями у Євпаторії, Саках, Одесі, Бердянську.

Санаторно-курортне лікування протипоказане за наявності загострення та в найближчі 3–6 місяців після стихання загострення РА.

Хірургічне лікування

При виражених болях, порушеннях функції суглоба при його серйозному пошкодженні можлива заміна суглоба чи інше коригуюче хірургічне втручання. Для попередження прогресування деформацій суглобів стоп або кистей лікуючий лікар може направити на консультацію до ортопеда-травматолога з метою підбору необхідних допоміжних засобів чи пристроїв.

Чи впливає дієта на перебіг РА?

Без проведення адекватного медикаментозного лікування дієта не здатна суттєво вплинути на перебіг РА. Однак в процесі лікування важливо дотримуватись дієти, яка включає споживання необхідної кількості білка, вітамінів (краще — у складі овочів та фруктів), солей кальцію, морської риби. Необхідно обмежити вживання гострої, смаженої, жирної, кислої їжі. Харчування має бути трьох-чотириразове, невеликими порціями.