Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с. 11-14

Введение

Неудовлетворительные последствия переломовывихов в локтевом суставе достигают 19–25 % от их числа [7, 8], а при застарелых повреждениях количество негативных исходов возрастает, по данным отдельных авторов, до 62,5 % [3]. В 88,7 % случаев причинами возникновения застарелых переломовывихов предплечья являются ошибки при оказании первичной помощи больным с повреждениями локтевого сустава, среди них доля диагностических ошибок достигает 38,7 % [1]. При своевременной диагностике переломовывиха и устранении смещения костей предплечья повреждение может перейти в категорию застарелых при отсутствии динамического контроля состояния сустава. Известно, что при комплексном повреждении связочного аппарата и костных компонентов сустава нарушение взаимоотношений суставных элементов происходит даже при иммобилизации сустава, мы относим такие повреждения к крайне нестабильным [2]. Существует также вероятность ошибочной первичной диагностики повреждений локтевого сустава, обусловленной отсутствием рентгенологического подтверждения имевшего место вывиха костей предплечья по причине его самоустранения к моменту рентгенологического обследования. В связи с этим при диагностике повреждений локтевого сустава необходимо учитывать возможность «скрытого» переломовывиха.

Цель исследования — изучить частоту самовправившихся вывихов костей предплечья при переломовывихах локтевого сустава и характер имеющихся в таких случаях повреждений суставных компонентов.

Материалы и методы

Исследование проведено на основе ретроспективного изучения данных о 95 взрослых пациентах с переломовывихами локтевого сустава, находившихся на лечении в ГУ «ИППС им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины» за 15-летний период времени. 30 (31,6 %) пациентов после получения травмы обратились в институт, где были обследованы и получали лечение. У 65 (68,4 %) пациентов первичная диагностика повреждений и некоторый объем лечебных мероприятий осуществлялись в других лечебных учреждениях, а затем, в разные сроки после травмы, для дальнейшего лечения они поступили в институт. Пациенты разделены на две группы. В I группу вошли 79 пострадавших с первично выявленными переломовывихами в локтевом суставе, во II — 16 пациентов с самовправившимися вывихами предплечья с наличием костных повреждений в локтевом суставе. В I группе было 38 (48,1 ± 5,6 %) мужчин и 41 (51,9 ± 5,6 %) женщина, средний возраст пациентов составил 43,0 ± 1,6 года (от 18 до 84 лет). Во II группу вошли 4 (25,0 ± 10,8 %) мужчины и 12 (75,0 ± 10,8 %) женщин, средний возраст которых составил 41 ± 4 года (от 19 до 58 лет).

Все пациенты обследованы клинически и рентгенологически. Костные повреждения головки лучевой кости классифицированы согласно классификации Mason в модификации M.A. Broberg & B.F. Morrey [4], венечного отростка — согласно классификации W. Regan, B. Morrey [6], а переломы локтевого отростка — согласно классификации J.G. Horne, T.L. Tanzer [5]. Распределение повреждений костных образований локтевого сустава у пациентов в группах представлено в табл. 1.

Для оценки достоверности различий показателей в группах использовался метод сравнения долей. Критический уровень значимости для проверки статистических гипотез при сравнении групп принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

Среди всех наблюдаемых пациентов с переломовывихами в локтевом суставе самовправившиеся вывихи предплечья установлены в 16,8 % случаев. Мы сочли возможным для определения таких ситуаций применить термин «скрытые» переломовывихи. Относить рассматриваемые повреждения к данной категории повреждений нам позволяли следующие данные:

— на рентгенограммах, выполненных при первичном обращении пациентов в лечебные учреждения, наличие вывиха костей предплечья не выявлено, определялись только переломы костных образований локтевого сустава;

— у 4 пациентов (25,0 %) наличие переломовывиха установлено при повторном рентгенологическом обследовании сустава в сроки от 33 до 57 дней с момента получения травмы (в среднем через 41 ± 7 дней);

— у 12 пациентов (75,0 %) переломовывих диагностирован во время оперативных вмешательств, выполненных в сроки от 1 до 13 дней с момента получения травмы (в среднем на 5 ± 1 день).

У 42 пациентов I группы (53 %) имели место переломы головки лучевой кости: у 8 (10 %) — I типа, у 9 (11 %) — II типа, у 25 (32 %) — III типа. В 32 случаях (40,5 %) диагностированы изолированные переломы, а в 10 случаях (13 %) переломы головки лучевой кости сочетались с переломами других костных образований локтевого сустава. У 31 пациента (39 %) установлены переломы венечного отростка: 16 (20 %) — относящиеся к I типу, 5 (6 %) — ко II типу, 10 (13 %) — к III типу. В 17 случаях (21,5 %) — в изолированном варианте, в 14 случаях (18 %) переломы венечного отростка сочетались с переломами других костных образований локтевого сустава. У 16 пациентов (20 %) определялись переломы дистального метаэпифиза плечевой кости. Переломы дистального метаэпифизарного отдела лучевой кости той же конечности отмечены у 3 пациентов, то есть в 3,8 % случаев.

У всех пациентов II группы имели место переломы головки лучевой кости: у 9 (56,3 %) — III типа, у 7 (43,7 %) — II типа, причем у 13 (81,2 %) пациентов — изолированные переломы, а у 3 (18,8 %) — сочетались с переломами венечного отростка I, II типа и с переломом локтевого отростка III типа. Так же как и в I группе, у 3 пострадавших имели место переломы дистального метаэпифизарного отдела лучевой кости той же конечности, что для данной группы составило 18,8 % (различия по данному показателю статистически достоверны, p < 0,03).

При сопоставлении структуры повреждений костных образований в исследуемых группах установлено, что для пациентов II группы характерно наличие переломов головки лучевой кости, отсутствие изолированных переломов венечного отростка, отсутствие переломов дистального метаэпифизарного отдела плечевой кости — все эти различия имеют статистически достоверную значимость. Кроме того, как уже отмечалось выше, у пациентов II группы доля сопутствующих переломов дистального метаэпифиза лучевой кости поврежденной конечности статистически значимо выше, чем у пациентов I группы. Отдельное рассмотрение структуры костных повреждений при их сочетании (см. диаграммы на рис. 1 и 2) позволяет увидеть наиболее существенное различие, которое касается присутствия значительной доли переломов головки лучевой кости II типа у пациентов II группы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что среди переломовывихов локтевого сустава число их «скрытых» вариантов не является редким, и без должного внимания к таким повреждениям они могут проявляться уже на стадии застарелого переломовывиха. К сожалению, даже при наличии статистически значимых различий в отношении частоты отдельных вариантов переломов костных образований локтевого сустава при явных и «скрытых» переломовывихах с уверенностью судить о наличии «скрытого» переломовывиха, ориентируясь только на классификационную принадлежность имеющихся при этом переломов, не представляется возможным.

Выводы

1. «Скрытые» переломовывихи достигают 16,8 % от общего числа переломовывихов локтевого сустава.

2. До 18,8 % случаев «скрытых» переломовывихов предплечья сочетаются с переломами дистального отдела лучевой кости.

3. Для самовправившихся вывихов предплечья при переломовывихах локтевого сустава характерно присутствие переломов головки лучевой кости, а при сочетании переломов нескольких костных образований локтевого сустава можно ожидать наличие переломов головки II типа.

4. Во избежание ошибок при диагностике свежих переломовывихов локтевого сустава и перехода их в категорию «застарелых» необходимо использовать весь доступный арсенал клинических и современных дополнительных методов обследования поврежденной конечности.