Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с. 15-17

Вступ

Проблема сучасної діагностики інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою і ефективного контролю за перебігом захворювання в даний час є досить актуальною [1]. У клінічній практиці наявні дві основні проблеми при діагностиці тяжкої інфекції. Першою є диференціація між локальною та генералізованою інфекцією, що супроводжується відповідними системними реакціями. Якщо патофізіологічні ефекти синдрому системної запальної відповіді можливо визначити за наявності клінічних ознак, то тяжкість синдрому і прогноз клінічно оцінити значно важче [5]. Другою проблемою при діагностуванні інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою є диференціація між інфекцією та імунокомпетентними захворюваннями [2]. Діагностика інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою ускладнена ще й тим, що важко визначити, чим викликана інфекція: екзогенною чи ендогенною інфекцією, чи є імунодефіцитний стан, обумовлений тяжкою травмою або наявним соматичним станом, що спостерігався у постраждалого до травми. Ще одним фактором, що ускладнює діагностичний процес, є негативна гемокультура та неясна мікробіологічна картина інфекційного ускладнення [2]. Запалення, що виникає після пошкодження тканин у травмованих, супроводжується продукцією цитокінів та білків гострої фази, визначення рівня яких може свідчити про наявність запалення та ступінь його тяжкості. У зв’язку з цим зрозумілий інтерес дослідників та клініцистів до інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), який чимало авторів вважають специфічним маркером інфекції.

Інтерлейкін-6 — один із білків міжклітинної взаємодії, що декретується при запаленні. Є досить потужним активатором гіпоталамо-гіпофізарної системи, а глюкокортикоїди стимулюють його секрецію по шляху негативного зворотного зв’язку [3]. Інтерлейкін-6 зараховують до прозапальних цитокінів. Він продукується багатьма клітинами: моноцитами, макрофагами ендотеліальними клітинами, і його продукція здійснюється під впливом різних факторів, включаючи прозапальні медіатори і ендотоксин [6]. У багатьох дослідженнях виявлений зв’язок між концентрацією ІЛ-6 та септичним процесом, а також летальністю пацієнтів. Однак роль ІЛ-6 у діагностиці інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою, на нашу думку, вивчена недостатньо, що стало завданням нашої роботи.

Матеріали та методи

Для вирішення завдань дослідження, пов’язаних із вивченням імунологічної складової діагностики інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою, проведений аналіз лікування постраждалих контрольної групи (n = 116) відповідно до критеріїв Погоджувальної конфренції АССР/SССМ 1992 року. Середній вік постраждалих становив 35,0 ± 0,7 року. Для включення в дослідження постраждалі мали тяжку політравму (за шкалою Lyndzau в модифікації Можаєва та Малиша ≥ 20 балів). Чоловіків було 79 (68,1 %), жінок — 37 (31,9 %). З огляду на вищевикладене хворих контрольної групи було розподілено за клініко-нозологічною ознакою: інфекційне ускладнення SIRS (n = 28), локальна інфекція (n = 42), сепсис (n = 31), тяжкий сепсис (n = 9), септичний шок (n = 6). Усі постраждалі отримували прийняту в нашій клініці доктрину профілактики інфекційних ускладнень політравми, а саме розроблену та впроваджену схему сучасної антибіотикотерапії в поєднанні з етапним хірургічним лікуванням. Після надходження в клініку всім постраждалим виконувались первинні оперативні втручання, направлені на збереження їх життя.

Результати та обговорення

Концентрація ІЛ-6, однією з основних фукцій якого є регуляція процесів визрівання антитілоутворючих клітин і продукції імуноглобулінів, є досить показовою, тому що відтворює активацію синтезу антитіл, що часто страждає у хворих із політравмою. У деяких повідомленнях демонструється залежність між підвищеним рівнем ІЛ-6 та результатом захворювання: чим більший рівень ІЛ-6, тим більша вірогідність летального випадку. У проспективній групі жоден постраждалий не помер, тому підтвердити або заперечити дане твердження ми не можемо. Динаміка рівня ІЛ-6 подана в табл. 1.

Розрахункові показники вірогідності наведені в табл. 2.

Аналізуючи дані, наведені в табл. 1, ми дійшли висновку, що в першу добу спостереження в усіх клінічних групах було виявлено значне підвищення рівня ІЛ-6 в усіх групах спостереження. Навіть у групі SIRS рівень ІЛ-6 був підвищений у 8 разів. Ще більшим цей показник був у групі локальної інфекції. Дещо нижчим виявився рівень ІЛ-6 у постраждалих із генералізованою інфекцією, що можна пояснити початком розвитку сепсису і більш вираженим підключенням протизапальних цитокінів. Однак підвищення рівня ІЛ-6 у майже 9 разів порівнянно з нормальним рівнем повинно спонукати до пошуку вогнища інфекції. В групах тяжкого сепсису та септичного шоку підвищення рівня ІЛ-6 було дуже великим і перевищувало норму у 20 разів і більше.

На 5-ту добу перебування у постраждалих із політравмою та SIRS рівень ІЛ-6 знизився на 52,12 % та все одно перевищував норму майже в 4 рази. В групі локальної інфекції рівень ІЛ-6 так само знизився, але всього на 20 %, і також у 8 разів перевищував норму. І у групі сепсису відмічалось зниження рівня ІЛ-6, однак усього на 16 %, що також перевищувало норму у 8 разів. Серед постраждалих із тяжким сепсисом відмічалась зворотна тенденція, і рівень ІЛ-6 порівняно з 1-ю добою зріс на 21,8 %. Така динаміка пояснюється каскадним збільшенням запалення, посиленням виділення групи прозапальних цитокінів, одним з яких є ІЛ-6. У групі септичного шоку спостерігалось зменшення рівня ІЛ-6, однак скоріше ми розцінили таку динаміку як стабілізацію стану постраждалих.

На 15-ту добу в усіх групах, крім групи септичного шоку, відмічалась тенденція до зниження рівня ІЛ-6 у крові постраждалих. Потрібно відзначити, що в групі SIRS рівень знизився на 70 % і був збільшений лише у 2 рази порівняно з нормою. В групі локальної інфекції рівень ІЛ-6 також знизився на 70 % і був збільшений у 2,5 раза порівняно з нормою. Серед постраждалих із сепсисом досліджуваний показник також знизився, але лише на 30 %, і був у 6 разів підвищений від норми. Серед постраждалих із сепсисом рівень ІЛ-6 зменшився на 43 %, однак був збільшений у 10 разів порівняно з нормою. Лише серед постраждалих із септичним шоком показник ІЛ-6 на 15-ту добу збільшився на майже 9 % та був підвищений порівняно з нормою у 24 рази.

Підсумовуючи вищенаведене, слід указати, що визначення рівня ІЛ-6 є досить чутливим маркером розвитку інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою. Висока чутливість навіть у найбільш ранні строки розвитку травми дозволяє діагностувати розвиток інфекції тоді, коли явних проявів інфекційних ускладнень ще немає. Навіть початкові явища у вигляді SIRS дають різке підвищення рівня цього прозапального інтерлейкіну. В період розквіту інфекційних ускладнень, що звичайно збігається з 5–10-ю добою травматичного процесу, рівні ІЛ-6 є піковими, що вказує на досить значну його роль у розвитку септичного запалення. Саме в цей час, коли рівень прозапальних цитокінів є досить високим, а продукція протизапальних цитокінів ще тільки починає підвищуватись, йде обмеження або генералізація процесу інфекції, спираючись саме на рівень ІЛ-6, можна прогнозувати розвиток інфекційного ускладнення, а також ефективність проведеної терапії.

Безперечно, визначення рівня ІЛ-6 не може бути золотим стандартом діагностики інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою, однак у комплексі з іншими маркерами запального процесу, такими як С-реактивний білок, прокальцитонін та іншими, є досить цінним діагностичним тестом та може використовуватись у клінічній практиці.

Висновки

1. Рання діагностика інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою є досить актуальною проблемою.

2. Визначення рівня ІЛ-6 у постраждалих із політравмою дозволяє виявити розвиток інфекційних ускладнень без їх клінічних проявів.

3. Рівень ІЛ-6 дозволяє диференціювати розвиток локальної та генералізованою інфекції, що сприяє прогнозуванню та лікуванню у постраждалих із політравмою.