Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с.  50-55

Вступ

Лікування остеоартрозу колінного суглоба залишається однією з важливих проблем сучасної травматології. Варіантом цієї патології є остеоартроз з ізольованим ураженням медіального відділу колінного суглоба. Медіальний остеоартроз колінного суглоба (МОА КС) уражає переважно осіб жіночої статі й за відсутності вчасного лікування поширюється на інші відділи суглоба — латеральний, пателофеморальний [2, 11]. Це обумовлює необхідність раннього лікування МОА КС із застосуванням консервативних або хірургічних методів залежно від тяжкості патології. Відповідно до поширеної класифікації Kellgren — Lowrence [14] прийнято розподіл остеоартрозу колінного суглоба (ОКС) на 4 стадії, хірургічне лікування прийнято при ІІІ–ІV стадіях [8, 10]. Класичними варіантами хірургічних втручань є висока корегувальна остеотомія великогомілкової кістки, тотальне або одновиросткове ендопротезування колінного суглоба (ОЕ КС). Основні критерії для їх вибору — характер і стадія МОА КС, вік і фізична активність пацієнтів [7, 9, 15]. Перевагами ОЕ КС є: невеликий хірургічний доступ; мінімально інвазивний об’єм операції; відсутність крововтрати; збереження основної маси кістки; збереження зв’язкового апарату кістки; короткий реабілітаційний період.

На початку 70-х років минулого сторіччя піонери ОЕ КС подали перші спостереження, проте їх результати не були втішними, спостерігався високий відсоток ранніх ускладнень [5, 12]. Однією з причин несприятливих результатів була конструкція імплантатів із фіксованими металевими й поліетиленовими компонентами за відсутності збалансованості їх з’єднуючих поверхонь. Крім того, на результати негативно впливали відсутність чітких показань до операції, її недостатньо досконала техніка, а також відсутність досвіду хірургів.

Ситуація змінилася в 1998 р., коли J.W. Goodfellow еt al. навели оптимістичні результати ОЕ КС імплантатами Oxford [11, 18]. Проте ще з 1982 р. ОЕ КС імплантатами Oxford (фаза 1 і 2) знайшло застосування на практиці. Надалі дизайнери і конструктори створили імплантат нового покоління Oxford (фаза 3), що має такі переваги: малоінвазивну хірургічну техніку; 4 розміри феморального компонента для кращого припасування і щадної резекції кістки; тибіальні компоненти анатомічної форми для оптимального покриття тибіального плато; меніскальні вставки нового дизайну для зведення до мінімуму механічних «співзіткнень».

Уніфікація критеріїв відбору пацієнтів на операцію, а також удосконалення імплантату, інструментів і техніки операції сприяли тривалій «виживаності» імплантатів і поліпшенню окремих функціональних результатів [1, 6, 10].

Мета дослідження — вивчити результати ОЕ КС у пацієнтів із МОА КС.

Матеріали і методи

За період з 2006 по 2014 рік спостереження охоплюють 48 пацієнтів (54 суглоби) з середнім віком 64 роки (від 55 до 79 років), яким у клініках кафедри ортопедії і травматології № 1 НМАПО ім. П.Л. Шупика виконано ОЕ КС імплантатом Oxford (фаза 3) з використанням загальноприйнятої малоінвазивної техніки при МОА КС ІІІ–ІV ступеня за класифікацією Kellgren — Lowrence. Пацієнтів жіночої статі було 37, чоловічої — 11.

Під час операції у віковому періоді 55–64 роки було 35 осіб, 65–73 роки — 13. При цьому МОА КС ІІІ ступеня було виявлено в 11 випадках, ІІІ ступеня — у 43.

Відбір пацієнтів із МОА КС для ОЕ КС виконували з урахуванням суворих показань, відмічених у роботах S.H. White et al. [20], G.N. Keys et al. [5]. Усі пацієнти перед операцією мали інтактну передню схрещену зв’язку, згинальна контрактура гомілки не перевищувала 15°. Наявність остеоартрозу пателофеморального відділу суглоба не вважали прямим протипоказанням до операції.

Протипоказаннями для операції були:

— ОА латерального відділу колінного суглоба;

— передня нестабільність;

— фіксована згинальна контрактура гомілки понад 15°;

— варусна деформація гомілки, яка пасивно не усувається.

При рентгенологічному дослідження крім двох стандартних рентгенограм колінного суглоба в положенні стоячи виконували передньозадню «варус-стресову» рентгенографію для оцінки ступеня «зношування» суглобового хряща медіального відділу колінного суглоба. Середня величина тибіофеморального кута у пацієнтів перед операцією становила 2,80 ± 0,14° варуса.

Техніка операції з використанням удосконалених інструментів у деталях описана в літературі [13, 19]. Нові інструменти дозволяють більш коректно позиціонувати компоненти імплантатів, досягати кращого балансу згинання-розгинання коліна, а також забезпечувати його стабільність.

Імплантати встановлювали з короткого доступу — від середини медіальної поверхні надколінка до медіального краю горбистості великогомілкової кістки. При цьому не порушується функція як розгиначів гомілки, так і супрапателярної манжети. До цементування імплантату виконували пульсуючий лаваж і аспірацію субхондральної кістки. Тільки в 7 випадках із 48 виникла необхідність у гемотрансфузії. З перших днів після операції проводилась активна лікувальна гімнастика коліна, дозволялась ходьба з дозованим навантаженням кінцівки, повне навантаження — через 3–4 тижні. Пацієнтам профілактично призначались низькомолекулярні антикоагулянти і антибіотики.

Після ОЕ КС пацієнтів обстежували в амбулаторних умовах. Середній термін спостереження становив 3,5 року. При огляді пацієнтів ураховувалась наявність болю, виконувались мануальні дослідження, стандартні рентгенограми. Результати ОЕ КС вивчались порівняно з даними до операції й останнім контрольним оглядом на основі клінічної і функціональної шкал Міжнародної асоціації коліна (ШМАК) [4, 12], а також післяопераційної аналогової візуальної шкали (ВАШ), за якою оцінюють вираженість болю та якість життя пацієнтів [17].

Відповідність позицій компонентів імплантату Oxford (фаза 3) прийнятим стандартом визначалась у положенні стоячи на передньозадній і боковій рентгенограмах. При цьому досліджувались величини тибіофеморального кута, ступінь остеоартрозних змін у неімплантованих відділах колінного суглоба. Рентгенологічно визначали зв’язок цементної мантії феморального і тибіального компонентів імплантату з кістковою тканиною. Наявність зони склерозу менше 2 мм завширшки під тибіальним компонентом імплантату розцінювали як фізіологічну реакцію кістки. Отримані цифрові результати досліджень опрацьовані статистично із застосуванням комп’ютерних технологій Microsoft Excel і Statistica 60.

Результати і їх обговорення

При клініко-функціональній оцінці колінного суглоба до і після операції на останніх оглядах пацієнтів отримані такі дані. Середні показники за клінічною ШМАК становили відповідно 66,4 ± 10,3 бала (від 56 до 75) і 94,2 ± 8,7 бала (від 86 до 100) при р < 0,05, а за функціональною ШМАК — 56,8 ± ± 14,5 балла (від 44 до 71) і 92,5 ± 16,8 бала (від 70 до 100) при p < 0,05 (табл. 1).

При аналізі цих даних у 52 випадках виявлена відмінна оцінка результатів, у 2 — добра за клінічною ШМАК, тоді як за функціональною ШМАК відмінні результати були виявлені у 36 (69,2 %) випадків і добрі — у 18 (30,8 %).

Аналіз дослідження амплітуди рухів коліна показав, що до операції середня величина амплітуди флексії гомілки становила 118,9 ± 12,3° (від 108 до 130°), у тому числі у 24 випадках від 110 до 135°) при р < 0,05. При цьому в післяопераційному періоді не було випадків обмеження розгинання гомілки.

Порівняльне дослідження вираженості больової реакції в ділянці колінних суглобів за 10-бальною ВАШ показало, що якщо в доопераційному періоді середні показники болю відповідали 5,90 ± 0,64 бала, то після операції відмічено різке зниження больової реакції до 2,00 ± 0,48 бала на фінальних оглядах пацієнтів. Також слід відмітити повну відсутність болю в більшості пацієнтів — 42 випадки (76,9 %), помірний біль — у 12 (23,1 %).

Виконані в пацієнтів у післяопераційному періоді рентгенологічні дослідження показали, що позиція феморальних компонентів імплантатів була в межах допустимих положень із середнім кутом вальгуса 4° (від 6° вальгуса до 8° варуса) і середнім кутом екстензії 1° (від 4° екстензії до 2° флексії). Позиція феморального компонента також відповідала механічній осі стегна у 34 випадках і була латеральніше цієї осі в середньому на 2 мм (від 22 мм латеральніше до 4 мм медіальніше) — у 18 випадках. Положення тибіального компонента імплантату було конгруентно з феморальним у фронтальній (медіально-латерально) і сагітальній (спереду назад) площинах. Виняток становили 2 випадки, коли мала місце невідповідність передньозадніх розмірів тибіального й феморального компонентів імплантатів у межах 3–5 мм. Що стосується положення поліетиленового меніскального компонента, то він був конгруентний із тибіальним і феморальним компонентами в усіх пацієнтів. Усі компоненти імплантатів зберегли свою позицію під час фінальних оглядів пацієнтів. Як ілюстрації наводимо рентгенограми пацієнтки, якій виконано ОЕ КС (рис. 1).

Мав місце один випадок у вигляді дислокації стегнового компонента імплантату через два роки після первинного ендопротезування в результаті отриманої травми (падіння на колінний суглоб). Було проведено реендопротезування стегнового компонента з кістковою пластикою дефекту вирост–ка стегнової кістки (рис. 2).

Ускладнень у вигляді інфікування, тромбозу глибоких вен, ятрогенних інтраопераційних нейросудинних ушкоджень не спостерігали.

Результати наших досліджень показали, що МОА КС типовий для людей середнього й літнього віку з активним способом життя. Рідше патологія зустрічається в людей старечого віку. У літературі немає консенсусу стосовно віку пацієнтів з МОА КС і залежно від віку показань та протипоказань до ОЕ КС. Разом із тим ряд даних літератури свідчить про гірші віддалені результати операцій у молодих пацієнтів і кращих — в активних пацієнтів середнього й літнього віку [12, 15].

На нашу думку, ретельний відбір пацієнтів для ОЕ КС є першим важливим фактором для досягнення сприятливих віддалених результатів операції. Ідеальні кандидати для ОЕ КС мають такі характеристики патології: ізольований ОА медіального відділу коліна, інтактну ПЗЗ, флексійну контрактуру гомілки менше 15°, інтактний хрящ у латеральному відділі коліна, відсутність фіксованої варусної деформації коліна, відсутність анамнезу запалення суглоба, включаючи ревматоїдний гонартрит. Такої думки дотримуються й ряд інших авторів [11, 16].

Іншим важливим фактором, який впливає на результати ОЕ КС, є суворе дотримання техніки операції. За даними літератури, численні незадовільні результати ОЕ КС пов’язані з помилками в хірургічній техніці, у тому числі з некоректною установкою і нестабільною фіксацією імплантатів, невідповідністю розмірів імплантатів один щодо іншого, а також виростків стегнової й великогомілкової кісток [3, 8]. Реліз медіальної колатеральної зв’язки коліна з метою усунення варусної деформації небажаний, оскільки може призводити до гіперкорекції деформації, дислокації меніскального компонента, розвитку ОА інших відділів колінного суглоба [9, 14]. Важливим у техніці операції є балансування кутів згинання, розгинання гомілки, підбір адекватної товщини меніскального компонента. У наших спостереженнях встановлення компонентів одновиросткового ендопротезу колінного суглоба відповідало прийнятим функціональним і рентгенологічним критеріям і не змінювалось протягом динаміки спостереження пацієнтів.

Висновки

Таким чином, на підставі результатів проведених спостережень можна зробити такі висновки:

1. Одним із найбільш важливих серед клінічних симптомів остеоартрозу є біль, що змушує пацієнтів звертатися за кваліфікованою медичною допомогою. Порівняльне дослідження вираженості больової реакції в ділянці колінних суглобів за 10-бальною ВАШ показало різке зниження середніх показників болю з 5,90 ± 0,64 бала в доопераційному періоді до 2,00 ± 0,48 бала після операції на фінальних оглядах пацієнтів. Повна відсутність болю в більшості пацієнтів — у 42 випадках (76,9 %), помірний біль — у 12 (23,1 %).

2. При клініко-функціональній оцінці колінного суглоба до і після операції середні показники за клінічною ШМАК становили відповідно 66,4 ± 10,3 бала і 94,2 ± 8,7 бала при р < 0,05, а за функціональною ШМАК — 56,8 ± ± 14,5 бала і 92,5 ± 16,8 бала при p < 0,05. При аналізі цих даних у 52 випадках виявлена відмінна оцінка результатів, у 2 — добра за клінічною ШМАК, тоді як за функціональною ШМАК відмінні результати були виявлені у 36 (69,2 %) випадків і добрі — у 18 (30,8 %).

3. Ретельний відбір пацієнтів для одновиросткового ендопротезування колінного суглоба є першим важливим фактором для досягнення сприятливих віддалених результатів операції. Ідеальні кандидати повинні мати такі характеристики патології: ізольований ОА медіального відділу коліна, інтактна ПЗЗ, флексійна контрактура гомілки менше 15°, інтактний хрящ у латеральному відділі коліна, відсутність фіксованої варусної деформації коліна, відсутність анамнезу запалення суглоба, включаючи ревматоїдний гонартрит.

4. Малоінвазивна техніка операції одновиросткового ендопротезування колінного суглоба супроводжується мінімальною крововтратою, скорочує строк реабілітації пацієнтів, що особливо важливо для людей похилого віку, є органозберігаючим втручанням для випадків, коли в перспективі виникає необхідність тотального ендопротезування.

5. Отримані результати одновиросткового ендопротезування колінного суглоба підтверджують високу ефективність цього методу оперативного лікування остеоартрозу колінного суглоба з переважним ураженням медіального виростка.