Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с.  63-66

Вступ

Кисть людської руки є дуже складним і тонким інструментом. Вона досить часто піддається різним травмам, пошкодженням, інфекціям та іншим захворюванням. Одним із симптомів багатьох патологічних станів є біль у кисті рук. Вона може бути як безпосередньо показником захворювань кисті, так і симптомом порушень інших органів і систем організму.

При ревматоїдному артриті уражаються не лише безпосередньо суглоби, але й прилеглі до них м’які тканини, а також кісткові структури. Безперервний і тривалий запальний процес є причиною повільного руйнування усіх структур.

Діагностика ревматоїдного артриту (РА) заснована на зборі характерних скарг пацієнта, даних рентгенологічного обстеження і лабораторних аналізах, під час яких у крові хворого визначається наявність так званого ревматоїдного чинника. Дане захворювання невиліковне повністю, тому в цій категорії хворих тотальне ендопротезування суглобів є одним з ефективних методів оперативного лікування та відносно швидкої реабілітації.

Застосування штучних суглобів при операціях у хворих із хронічними захворюваннями послужило не тільки джерелом покращення стану, а й викликало нову проблему — необхідність вивчення механізмів та пошук шляхів корекції порушень гемостазу, які пов’язані з ендопротезуванням. Будь-яка така операція неминуче супроводжується розвитком системної запальної відповіді (СЗВ), тяжкість проявів якої визначає перебіг післяопераційного періоду, а часто і прогноз у пацієнтів. Механізми розвитку і тяжкість СЗВ при операції із заміною суглобів залежать від різних факторів, як і при інших оперативних втручаннях, що пов’язані із зіткненням циркулюючої крові зі штучними елементами. Це й активація захисних систем крові при її контакті з поверхнею чужорідних матеріалів, індивідуальною реактивністю хворих та інше. Важливу роль у розвитку СЗВ відіграють каскадні системи плазми крові: комплемент, коагуляція і фібриноліз, контактна активація коагуляції. Активація нейтрофілів і продукція ними біологічно активних речовин — активних форм кисню, нейтральних протеаз, які відіграють значну роль у пошкодженні тканин [1–12].

Одним із перспективних напрямків мінімалізації тяжкості СЗВ після ендопротезування є видалення активованих лейкоцитів із циркулюючої крові.

Маркерами системної запальної відповіді при хірургічних втручаннях виступають такі гострофазні білки, як гаптоглобін (ГП), церулоплазмін (ЦП) і особливо С-реактивний білок (СРБ).

Вимірювання концентрації білків гострої фази запалення використовується в клінічній практиці для оцінки тяжкості запалення і спостереження за динамікою процесу.

Особливе місце серед інших білків гострої фази займає С-реактивний білок, що в даний час вважається найбільш чутливим, специфічним і раннім індикатором запального процесу та некрозу. Важливим є вивчення його в динаміці — на початку та в процесі загострення і при лікуванні, можливість використання цих даних для корекції лікування. Рівень С-реактивного білка, що зв’язується з пошкодженими й загиблими клітинами, а також деякими мікроорганізмами, може підвищуватися в 1000 разів.

Церулоплазмін є гострофазним білком, і його концентрація зростає під час гострої фази запалення. Крім того, ЦП — природний оксидативний регулятор, що має про- й антиоксидантну активність. У хворих зі зниженим рівнем ЦП (особливо в кардіохірургічних хворих після коронарного шунтування) дуже часто розвиваються тяжкі післяопераційні ускладнення. Доведено, що зниження рівня ЦП більше ніж на 20–50 % від вихідного на фоні підвищення концентрації СРБ більше ніж 150–200 мг/л в ранньому післяопераційному періоді є несприятливою прогнозуючою ознакою, що спричинює розвиток запальних ускладнень і поліорганної недостатності [12].

Гаптоглобін — гострофазний білок, що продукується в основному печінкою та бере участь у регуляції різних аспектів гострофазної відповіді. ГП зв’язує гемоглобін, тим самим запобігаючи втраті організмом заліза й пошкодженню паренхіми нирок. Зниження рівня ГП є достатньо чутливим показником ступеня гемолізу [13].

Роздільний аналіз вираженості й динаміки гострофазної відповіді у хворих із різним вихідним рівнем СРБ, ГП і ЦП у плазмі крові після ендопротезування великих суглобів має як клінічне, так і теоретичне значення для розуміння гострофазної відповіді при впровадженні імплантатів.

Метою дослідження було визначення кореляційних зв’язків між умістом гострофазних білків у сироватці крові й особливостями клінічного перебігу захворювання у хворих на ревматоїдний артрит та анкілозуючний спондиліт з ураженням суглобів верхньої кінцівки до та після лікування.

Для досягнення поставленої мети вирішували такі задачі:

— вивчали концентрацію церулоплазміну в сироватці крові у хворих на РА з ураженням верхньої кінцівки;

— вивчали вміст С-реактивного білка в сироватці крові у хворих на РА з ураженням верхньої кінцівки;

— вивчали концентрацію гаптоглобіну в сироватці крові у хворих на РА з ураженням верхньої кінцівки;

— вивчали зміни концентрації фракцій гострофазних білків у процесі оперативного лікуванння, встановлювали можливості використання цих показників для діагностики й контролю ступеня деструктивних змін у вогнищі ураження.

Матеріал і методи

Обстежені 85 хворих на ревматоїдний артрит та анкілозуючий спондиліт (15 — з ураженням суглобів верхньої кінцівки) в динаміці — до лікування, через 3 та 7 діб.

Визначення вмісту С-реактивного білка

Уміст С-реактивного білка визначали за допомогою набору реагентів фірми HUMAN.

Метод базується на властивості СРБ утворювати імунні комплекси з антитілами до нього, які містяться в специфічній сироватці, що приводить до збільшення абсорбції розчину. Для кількісного визначення СРБ будується калібровочна (градуйована) крива. Реакція здійснюється при кімнатній температурі [14].

Визначення рівня гаптоглобіну в сироватці крові

Рівень гаптоглобіну в сироватці крові визначали за методом Каринека (1963) в модифікації Н.І. Панченка зі співавт. із використанням набору реактивів фірми «Реагент» [14].

Метод полягає у визначенні залишку гемоглобіну (Нb), що не осаджується із сироватки при дії на неї риванолу — реактиву, який відбірно преципітує комплекс Hp — Hb.

Визначення вмісту церулоплазміну в сироватці крові

Рівень церулоплазміну в сироватці крові визначали за методом Равіна з використанням набору реактивів фірми «Реагент» [14].

Метод: при додаванні п-фенілендіаміну до церулоплазміну відбувається ферментативна реакція окислення, що інактивується фторидом натрію. Уміст церулоплазміну визначають фотометрично за інтенсивністю забарвлення продукту реакції.

Результати та їх обговорення

Аналіз даних, отриманих при визначенні рівня церулоплазміну в сироватці крові хворих на РА, виявив, що вміст цього гострофазного білка до початку лікування дещо знижений.

Так, якщо в нормі показники церулоплазміну становлять 180,0–450,0 мг/л, то у хворих до лікування вони були 176,0 ± 1,97 мг/л, або 98 % від нижньої межі норми (табл. 1, рис. 1).

На 3-тю добу вміст церулоплазміну ще більше знижується, досягаючи 139,90 ± 3,50 мг/л, або 78 % порівняно з нижньою межею норми (табл. 1, рис. 1). На 7-му добу концентрація церулоплазміну досягає попередніх значень, тобто як до оперативного втручання — 174,9 ± 1,50 мг/л, але все ще нижче від нормальних значень (табл. 1, рис. 1).

Таким чином, дещо знижений уміст церулоплазміну можна пояснити тим, що цей білок виконує функції гострофазного білка, але також є природним оксидативним регулятором, який має про- й антиоксидантну активність. Із літературних даних відомо, що зниження рівня церулоплазміну більше ніж на 20–50 % від фізіологічної норми у практично здорових людей на фоні високого вмісту С-реактивного білка може бути біохімічним показником розвитку післяопераційних ускладнень.

Дані, що відображають уміст гострофазного білка гаптоглобіну в сироватці крові хворих, виявили, що їх концентрація знаходиться в межах фізіологічних норм. Так, до лікування вміст цього білка становив 1,25 ± 0,10 г/л при нормі 1,25 ± 0,18 г/л. На 3-тю добу вміст білка зростає до 1,57 ± 0,10 г/л, а в процентному відношенні до норми — 125 %. Дані, отримані при дослідженні сироватки крові на 7-му добу, свідчать про те, що концентрація його дещо знижується і становить 1,45 ± 0,10 г/л, або 116 % порівняно з нормою (табл. 1, рис. 2).

Таким чином, можна припустити, що підвищення концентрації гаптоглобіну на 3-тю добу є гострофазною відповіддю на запальний процес, який виникає при оперативних втручаннях. На 7-му добу вміст білка стабілізується й наближається до нормальних величин.

Аналіз даних динамічного дослідження С-реактивного білка в сироватці крові хворих показав, що його вміст до лікування становив 30,26 ± 4,32 мг/л (504 %), на 3-тю добу збільшився до 628 % порівняно з нормою, а в абсолютних показниках — 37,71 ± 4,48 мг/л при нормі до 6,0 мг/л, тобто більше ніж у 6 разів вище від норми. На 7-му добу вміст С-реактивного білка знизився до 15,50 ± 1,40 мг/л, але ще залишався високим, перевищуючи фізіологічу норму більше ніж у 2 рази (табл. 1, рис. 3).

Результати, отримані при дослідженні рівня С-реактивного білка, показують, що його концентрація у хворих у всі строки дослідження залишається високою, що, ймовірно, пов’язано з основним захворюванням. Оперативне втручання дещо знижує вміст цього білка, але все ще залишається високим і на 7-му добу, перевищуючи норму більше ніж у 2 рази.

Отже, при аналізі показників гострофазних білків у хворих на РА з ураженням суглобів верхньої кінцівки виявлено, що до оперативних втручань вміст церулоплазміну й гаптоглобіну знаходиться в межах нормальних величин, без особливих відхилень від фізіологічних норм. При цьому вміст С-реактивного білка перевищує норму в 5 разів. Після оперативного втручання концентрація С-реактивного білка на 3-тю добу підвищується більше ніж у 6 разів, а на 7-му добу зменшується більше ніж у 2 рази.

У зв’язку з цим вважаємо, що отримані нами біохімічні дані, які показують кількісний аналіз гострофазних білків (гаптоглобін, церулоплазмін і особливо С-реактивний білок) у хворих на РА з ураженням суглобів верхньої кінцівки в динаміці (до та після операції) можуть відображати розвиток запального процесу на ранніх етапах захворювання до клінічних проявів та реакцію цих білків на лікування, що проводиться, залежність розвитку гострого запального процесу від умісту гострофазних білків до оперативних втручань, можливість використання цих даних для корекції лікування при хірургічних втручаннях.

Висновки

Визначення концентрації СРБ, ЦП і ГП в сироватці крові у пацієнтів у післяопераційному періоді (в динаміці) дозволяє оцінити вираженість системної запальної відповіді. Ці ж дані можуть служити поряд із клінічними показниками для прогнозу розвитку ускладнень при лікуванні й контролі ефективності лікування в післяопераційному періоді. Якщо до оперативного втручання вміст С-реактивного білка становив 57,9 ± 10,7 (965 %), а вміст церулоплазміну знижений — 135,4 ± 9,5 (75 %), то в даної групи хворих спостерігалися післяопераційні ускладнення. При цьому вміст гаптоглобіну залишався в межах нормальних величин.