Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (59) 2014

Статья опубликована на с. 37-41

Введение

Не вызывает сомнения тот факт, что стремительное развитие химической промышленности кардинальным образом изменило нашу жизнь, наполнив ее как большими благами, так и большими рисками. Формирование в мире «токсической ситуации» значительно повлияло на медицинскую практику, определив развитие нового вектора в медицинской токсикологии — клинической токсикологии. Подготовка профессиональных кадров в сфере медицинской токсикологии представлена в мире различными моделями, которые формировались в ответ на внешние и внутренние химические угрозы, в соответствии с особенностями систем здравоохранения отдельных стран. Универсальной стала модель создания токсикологических центров, объединивших в единое целое компетенции биохимиков, фармацевтов, клиницистов и специалистов в области информационных технологий. Интеграционные процессы в Европе за последние 30 лет позволили сформировать единую систему подготовки и профессиональный реестр врачей-токсикологов (в том числе и клинических токсикологов). Однако, несмотря на схожесть организационных и методологических подходов в обучении врачей-токсикологов, во многих странах не ликвидирован дефицит профессиональных кадров в этом направлении. К сожалению, сегодня Украина пребывает в списке государств, где отсутствуют не только токсикологические центры, но и система последипломной подготовки врачей-токсикологов в учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения, что является свидетельством недостаточного уровня осознания масштабов существующих химических угроз.

Цель исследования: определение современной модели последипломной подготовки врачей-токсикологов на основе анализа факторов, формирующих уровень химической безопасности в Украине.

Задачи исследования: общая оценка химических угроз, анализ современной структуры токсикологической помощи, перспективные направления в развитии последипломной подготовки врачей-токсикологов.

Материал и методы исследования

Обобщен опыт ряда стран Европы и мира в аспекте профессиональной подготовки врачей-токсикологов и клинических токсикологов. Изучены статистические данные о масштабах и характере химических угроз Государственного комитета статистики Украины, Главного управления статистики Министерства здравоохранения Украины, официальных ежегодных отчетов Государственной службы по чрезвычайным ситуациям Министерства обороны Украины, Украинского научно-практического центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф Министерства здравоохранения Украины.

Результаты и их обсуждение

Потребности в тех или иных профессиональных качествах врача-токсиколога формируются под воздействием характера и масштабов существующих в конкретной стране химических угроз. В аспекте государственной безопасности химические угрозы можно рассматривать в виде неконтролируемого распространения химического оружия и средств его доставки; реальной угрозы биологического (химического) терроризма; степени безопасности промышленных объектов; социальной среды, формирующей распространенность и тяжесть острых отравлений химической этиологии.

Характер внешних угроз в значительной степени схож для большинства стран Европы. Это определяется тем, что химическим оружием сегодня в мире обладают 23 страны, еще 8 стран могут в короткий срок наладить его производство. Причем наибольшие запасы оружия сосредоточены в таких странах, как США, Россия, Китай, Франция, Великобритания. Среди стран, имеющих общие границы с Украиной, химическим оружием обладают Россия, Румыния, Венгрия, Чехия, Болгария и страны, расположенные на территории бывшей Югославии. Вместе с тем Украина с ее научно-технологическим потенциалом, ядерными, химическими, ракетно-космическими производствами может быть объектом заинтересованности международных террористических группировок [4, 5].

Характер внутренних угроз в первую очередь определен сложной ситуацией с обеспечением безопасности химически опасных производств, производственного персонала и населения прилегающих территорий. Современная ситуация обусловлена высокой степенью износа основных фондов промышленных производств, использованием устаревших технологий, несанкционированной застройкой санитарно-защитных зон и другими негативными факторами. Следует учитывать, что абсолютное большинство предприятий химического комплекса находится в частной собственности.

На 1 января 2012 года на территории Украины зарегистрировано 1093 объекта, на территории которых хранится или используется в процессе производства более 275,24 тысяч тонн опасных химических соединений. В зонах возможного химического воздействия проживает более 11 млн человек (26 % населения Украины); общий объем отходов превышает 35 млрд тонн (75 % из них промышленные). Количество и масштабы химических аварий в Украине за последние годы подтверждают тезис о высоких рисках химического воздействия на население Украины [1, 3].

Ярким подтверждением явились события 6 августа 2013 года в Горловке (Донецкая область), когда на территории производственных комплексов концерна «Стирол» во время ремонтных работ произошел сильный выброс аммиака в атмосферу. В результате аварии 6 человек погибли, 22 с тяжелыми отравлениями были госпитализированы. Общее число пострадавших в результате аварии до сих пор устанавливается. Все пострадавшие отравились аммиаком, а также получили ожоги дыхательных путей.

Ретроспективный анализ мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций показал, что до 30 % пострадавших подвергаются воздействию токсических веществ. В регионах часто отсутствуют врачи-токсикологи, подготовленные для работы в условиях чрезвычайных ситуаций. В целом высокие показатели распространенности и смертности от острых отравлений химической этиологии в Украине подтверждают актуальность формирования современной модели кадровой подготовки специалистов в области клинической токсикологии. Только за период с 2000 по 2012 г. число вызовов бригад экстренной (скорой) медицинской помощи по поводу острых отравлений увеличилось в Киеве в 2,5 раза — с 5765 до 16 497 вызовов соответственно.

Структура экстренной токсикологической помощи сегодня представлена подразделениями экстренной медицинской помощи (догоспитальный этап) и сетью лечебно-профилактических учреждений (стационарный этап). Помощь на догоспитальном этапе осуществляется токсикологическими бригадами в Запорожской, Одесской, Ровенской и Тернопольской областях. За 2011 год токсикологическими бригадами оказана медицинская помощь в 10 617 случаях острых отравлений химической этиологии, в 2012 году — в 5798 случаях. К сожалению, отмечается тенденция к уменьшению численности специализированных бригад. Стационарный этап медицинской помощи представлен койками интенсивной терапии 14 больниц скорой медицинской помощи и 24 областных больниц, специализированными (токсикологическими) отделениями в Киеве — 30 коек и Николаеве — 25 коек. На стационарных койках ежегодно пролечивается более 5800 пациентов.

До 1991 года проблема кадровой подготовки специалистов в области медицинской и клинической токсикологии успешно решалась благодаря ресурсу высшей школы СССР (институтов и академий в Москве и Ленинграде), но после обретения Украиной независимости остро встал вопрос организации последипломной подготовки (специализации и усовершенствования) врачей-токсикологов на базе собственных академий последипломного образования. В связи с возникшей проблемой с середины 1990-х годов специализацию по клинической токсикологии частично осуществляли кафедры анестезиологии и интенсивной терапии медицинских академий последипломного образования Киева и Харькова. В основном обучение проходили врачи-анестезиологи, работавшие в отделениях интенсивной терапии и экстракорпоральной детоксикации.

В 2004 году Министерство здравоохранения Украины и Министерство труда и социальной политики Украины подготовили новые требования к квалификационным характеристикам профессий работников системы здравоохранения [2]. В разделе «Профессионалы в сфере лечебного дела» были определены:

— квалификационные характеристики врача-токсиколога: полное высшее образование (специалист, магистр), направление подготовки «медицина», специальность «лечебное дело», интернатура по специальности «терапия» с последующей специализацией по токсикологии, наличие сертификата врача-специалиста;

— профессиональные задачи и обязанности врача-токсиколога: руководствуется существующим законодательством Украины об охране здоровья и нормативно-правовыми актами, что определяют деятельность органов управления и учреждений здравоохранения, организацию токсикологической службы. Оказывает специализированную медицинскую помощь больным с острыми и хроническими отравлениями (лекарственными средствами, кислотами, пестицидами, алкоголем и его суррогатами, тяжелыми металлами, токсическими и раздражающими газами, ядами животного и растительного происхождения), в том числе скорую и неотложную медицинскую помощь. Применяет современные методы исследования, диагностики и лечения. Осуществляет надзор за побочными реакциями/действием лекарственных средств. Работает в тесном контакте с врачами других специальностей. Придерживается принципов медицинской деонтологии. Руководит работой среднего медицинского персонала. Планирует работу и проводит анализ ее результатов. Ведет врачебную документацию. Принимает участие в популяризации медицинских знаний среди населения. Постоянно совершенствует свой профессиональный уровень;

— объем знаний: существующее законодательство об охране здоровья и нормативные документы, регламентирующие деятельность органов управления и учреждений здравоохранения; основы права в медицине; права, обязанности и ответственность врача-токсиколога; организация токсикологической службы, скорой и неотложной медицинской помощи; основы нормы и патологии анатомии и физиологии органов и систем человека, водно-электролитного обмена, кислотно-основного баланса, гемостаза; классификация ядов и отравлений; клиника, методы диагностики, дифференциальной диагностики, детоксикации и лечения, реабилитации и диспансеризации; экспертиза стойкой и временной нетрудоспособности при острых и хронических отравлениях; методы реанимации и интенсивной терапии при неотложных состояниях; методы исследования, общие, функциональные и специальные, что применяются в токсикологии; основы фармакотерапии и диетотерапии при отравлениях; принципы работы с аппаратурой токсикологического отделения и палат интенсивной терапии, правила безопасности при работе с ней; правила оформления медицинской документации; санитарно-просветительные мероприятия по вопросам профилактики отравлений; смежные медицинские дисциплины; передовые и информационные интернет-технологии; современная научная литература и научно-практическая периодика по специальности, методы ее анализа и обобщения.

Вполне очевидно, что сегодня данные нормативы должны быть пересмотрены в соответствии с задачами времени и существующим зарубежным опытом подготовки специалистов в области медицинской и клинической токсикологии. Практическим ориентиром может быть опыт Ассоциации европейских токсикологов и европейских токсикологических обществ (Евротокс) [5, 6, 8].

Сегодня международные учебные программы зачастую рассчитаны примерно на двухлетнее обучение врачей-токсикологов с опытом работы в смежных дисциплинах, имеющих знания по химии, биохимии, статистике, эпидемиологии, фармакологии и информационным технологиям. Обычно программы обучения охватывают основные области токсикологии в целом, уделяя особое внимание тем аспектам, которые освещают распространенные в данной географической местности случаи наиболее тяжелых отравлений и характерные для этого региона токсические риски [6, 7, 9].

Содержание учебной программы по клинической токсикологии наиболее часто содержит следующие разделы.

Раздел I

1.1. Общие принципы медицинской токсикологии: виды и обстоятельства отравлений; основные принципы токсикологии; клиническая диагностика отравлений; общие принципы лечения отравлений; организации и группы, участвующие в программах контроля ядов и отравлений.

1.2. Токсическое воздействие химических веществ на организм человека: систематическое изучение наиболее частых и тяжелых случаев, а также веществ, вызывающих отравления у человека; изучение конкретного токсического вещества (физико-химические свойства, кинетика, метаболизм, вид токсического воздействия, данные о токсичности, лабораторные данные, уровни токсичности и т.д.).

Раздел II

2.1. Токсикология человека и расширенные исследования, включая редко встречающиеся химические вещества.

2.2. Прогноз токсичности.

2.3. Статистические и эпидемиологические программы оценки острого и хронического воздействия конкретных веществ.

2.4. Критическая оценка литературных источников.

2.5. Медико-юридические аспекты.

2.6. Исследования: ознакомление с методами, используемыми в экспериментальной токсикологии, развитии токсикологической бдительности и в эпидемиологии.

2.7. Различные области токсикологии: экологическая и профессиональная токсикология, иммунотоксикология, генотоксичность, судебно-медицинская токсикология и т.д.

Аналогичные учебные программы представлены на сайтах токсикологических центров многих стран, предлагающих свои платные услуги по обучению врачей и медицинских сестер, обмен специалистами, совместные научные разработки и т.д. [7, 9, 10].

Необходимость в качественной и своевременной подготовке токсикологов для гражданских лечебных учреждений определила в 2013 году разработку и внедрение на кафедре ВТРМЗ программы специализации по токсикологии для врачей различных специальностей (терапевтов, анестезиологов, специалистов социальной медицины и экстренной медицинской помощи). Программа специализации актуальна не только для офицеров медицинской службы и служащих государственных структур, ответственных за медицинское обеспечение специальных формирований, предназначенных для борьбы с химическим (биологическим) терроризмом, и специалистов в области создания медицинских средств защиты, но и для специалистов службы экстренной медицинской помощи, а также руководителей лечебно-профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения Украины.

Новая программа предназначена для врачей специальностей: терапия, анестезиология, социальная медицина, экстренная медицина, семейная медицина. Продолжительность обучения — 4 месяца, изучение 36 тем предусматривает такие формы учебного процесса, как лекции, семинары, групповые и практические занятия, самостоятельная работа. В процессе подготовки рассматриваются вопросы военной и медицинской токсикологии с акцентом на современные тенденции развития специальности. Новые разделы учебной программы включили такие вопросы, как химическая безопасность и международные программы химической безопасности (IOMC, IPCS, ICSC, SAICM, REACH); информационные технологии и системы в токсикологии; токсикологический мониторинг; экологическая и профессиональная токсикология; экспертиза острых отравлений; токсикология лекарств; токсикология наноматериалов; антидоты; современные методы детоксикации.

Заключение

Существенной преградой на пути развития токсикологической помощи в Украине сегодня является то, что существующая система последипломной подготовки врачей в системе Министерства здравоохранения Украины не предусматривает последипломный этап подготовки врачей-токсикологов, а ранее утвержденные квалификационные требования к профессии врача-токсиколога нуждаются в существенном пересмотре.

Сегодня стратегической основой для развития экстренной токсикологической помощи в Украине является:

1) достижение баланса между потребностью здравоохранения в токсикологической помощи, количеством медицинских структур токсикологического профиля и кадровым потенциалом;

2) формирование системы кадровой подготовки врачей-токсикологов путем создания единого образовательного пространства между Министерством здравоохранения Украины и Министерством обороны Украины в виде межведомственного научно-практического и учебно-методического центра по подготовке врачей-токсикологов (клинических токсикологов) на базе кафедры военной токсикологии, радиологии и медицинской защиты Украинской военно-медицинской академии;

3) улучшение материально-технического состояния существующих подразделений экстренной токсикологической помощи.

Безусловно, разработка нормативно-правовых, научно-практических и организационно-методических принципов деятельности единой токсикологической службы является актуальным межведомственным и междисциплинарным вопросом, требующим значительных организационных усилий. Вместе с тем нет сомнений, что успешное решение поставленных задач в значительной степени будет способствовать укреплению системы химической безопасности государства.