Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (59) 2014

Статья опубликована на с.  58-61

Актуальность проблемы

Несмотря на многочисленные публикации в литературе о таллиевых интоксикациях, авторские сообщения во многих случаях несут неоднозначную информацию, особенно в изложении результатов исследований, посвященных изучению эффективности использования различных методов детоксикационной терапии.

Дефицит опубликованной информации не позволяет оценить эффективность и значимость методов детоксикационной терапии в лечении острых таллиевых интоксикаций. Поэтому детальное изучение и анализ каждого случая таллиевой интоксикации с оценкой детоксикационной эффективности как искусственных (консервативных и радикальных) методов лечения, так и физиологических систем элиминации (в частности, почечной) является актуальной проблемой интенсивной медицины и клинической токсикологии в частности.

Цель работы: оптимизировать назначение детоксикационной терапии в лечении острой таллиевой интоксикации путем изучения селективных антитоксических эффектов антидотной терапии на фоне метода водной нагрузки с форсированным диурезом.

Задачи исследования:

1. Провести исследование концентрации таллия в биосредах пострадавшего (сыворотка крови, моча) и его динамики в процессе развития острого отравления и лечения; изучить элиминационные характеристики почечной системы и ее функциональное состояние в условиях антидотной терапии на фоне водной нагрузки с форсированным диурезом у пациента с острой таллиевой интоксикацией.

2. На основании сопоставления полученных результатов сделать выводы о роли физиологической почечной системы элиминации и консервативных методов детоксикации в лечении острой таллиевой интоксикации.

Материалы и методы исследования

В Украинском центре детской токсикологии, интенсивной и эфферентной терапии НДСБ «ОХМАТДЕТ» на лечении находился ребенок А., 14 лет. Из анамнеза заболевания было известно, что за 2 дня до поступления пострадавший вместе со своими родителями пообедал. Перечень пищевых продуктов во время обеда установлен недостоверно. В течение 2–4 часов у всех, кто сидел за обеденным столом, появились жалобы на тошноту, рвоту, которые сменились проявлением парестезии, жжением и болями в конечностях. К 3 часам ночи указанная симптоматика нарастала, боли становятся невыносимыми, появляются и быстро прогрессируют симптомы интоксикации. Первым в ЦРБ был доставлен отец ребенка, смерть которого произошла в приемном отделении. К утру была доставлена мать ребенка, смерть которой произошла еще через 6–8 часов после госпитализации. Ребенок в тот же день был доставлен первоначально в ЦРБ, в тот же день был переведен в ОКБ, на следующий день — в НДСБ «ОХМАТДЕТ».

При поступлении в НДСБ «ОХМАТДЕТ» общее состояние оценено как тяжелое с выраженными симптомами церебральных, респираторных нарушений, дисфункции желудочно-кишечного тракта. В процессе лечения были использованы различные методы детоксикационной (метод водной нагрузки с форсированным диурезом, по общепринятой методике), антидотной (препарат берлинская лазурь, энтерально, через зонд, в двенадцатиперстную кишку, курсом 2 недели), ситуационной и корректирующей терапии.

С помощью метода масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой (Varian 820 MS, Австралия) проводили ежедневные исследования концентрации таллия в сыворотке крови и моче.

Для сбора и последующей обработки результатов исследований была построена база данных в формате Microsoft Excel 2007. Для статистической обработки базы данных было использовано программное обеспечение Statistica for Windows 6.0 (Statsoft Inc., США). Проводили корреляционный анализ с расчетом парного коэффициента корреляции Пирсона, его достоверности и коэффициентов линейного уравнения регрессии.

Полученные результаты

Исследование токсикокинетики таллия в биосредах и параметров его элиминации через почечную систему.

Проведенные исследования и полученные результаты представлены на рис. 1–7.

Как следует из представленных данных, уровень таллия в сыворотке крови при поступлении пациента составил 4878 мкг/л, что с учетом распределения этого яда в организме человека соответствовало принятой дозе 2780 мг таллия (ориентировочная смертельная доза таллия — 1 г). При этом с учетом имеющейся в литературе информации (средний темп элиминации таллия через почечную систему составляет 3 % в сутки) и сроков госпитализации ребенка в центр (3-и сутки от момента попадания яда в организм) принятая доза таллия составила около 3 г.

В процессе лечения происходило постепенное уменьшение концентрации таллия в сыворотке крови, при этом через 12 дней лечения его уровень снижался более чем в 10 раз от начальной концентрации (460 и 4878 мкг/л соответственно). Необходимо отметить, что на 6–8-й день лечения происходило повышение концентрации таллия в крови (1272 мкг/л), что соответствовало имеющейся в литературе информации о депонировании яда в почках, поджелудочной железе, селезенке, печени, легких, мышцах, головном мозге, костной ткани с последующим неритмичным его выходом из депо в кровь.

Высокие концентрации таллия в моче, которые в большинстве случаев превышали таковые в крови, указывают на то, что этот яд не реабсорбируется в почечных канальцах. При расчете клиренса таллия установлено, что уровни этого параметра колеблются от 0,58 до 87,04 мл/мин (рис. 2), что вполне объясняется большим объемом распределения яда в организме человека (до 10 л/кг массы тела), и в кровяном русле его концентрация по сравнению с его содержанием в организме в целом является незначительной. В свою очередь, полученные результаты указывают на крайне медленную элиминацию таллия из организма через мочевыводящую систему (в соответствии с фармакокинетическим процессом 1-го порядка за день с мочой выводится около 3 % введенной дозы).

Установлено, что скорость элиминации таллия была различной на протяжении всего периода лечения и колебалась от 4,96 до 97,14 мг (рис. 3). В целом за весь период лечения скорость элиминации таллия в сумме составила 344,90 мг.

Известно, что таллий обладает нефротоксическими свойствами и во многих случаях острое отравление может сопровождаться симптомами острого почечного повреждения с развитием острой почечной недостаточности. В связи с этим нами проводился мониторинг функционального состояния почечных функций (рис. 4–7).

При исследовании уровня креатинина сыворотки крови установлено, что его уровни на протяжении всего периода лечения колебались в пределах нормальных величин — от 39,00 до 75,26 ммоль/л. И только лишь накануне возникновения летального исхода зарегистрировано его повышение до 239,00 ммоль/л.

При исследовании показателя удельного веса мочи установлено, что его уровни на протяжении всего периода лечения, вплоть до летального исхода, колебались в пределах нормальных величин — от 1007 до 1016, что соответствовало нормальным значениям концентрационной функции почек (рис. 5).

При исследовании показателя скорости клубочковой фильтрации установлено, что его уровни на протяжении всего периода лечения колебались в пределах нормальных величин — от 91,60 до 193,60 мл/мин. И только лишь накануне возникновения летального исхода зарегистрировано его снижение до 30,38 мл/мин (рис. 6).

При исследовании уровня диуреза установлено, что на протяжении всего периода лечения его объем колебался в пределах нормальных величин, соответствовал объему водной нагрузки и возрасту пациента и составил от 5200 до 2600 мл/сут. И только лишь накануне возникновения летального исхода зарегистрировано его снижение до 500 мл/сут (рис. 7).

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать этапный вывод о том, что острая таллиевая интоксикация у ребенка возникла после приема яда в количестве 3 смертельных доз; клиренс таллия через почечную систему элиминации является достаточно низким и составляет в среднем 22,11 мл/мин; на протяжении всего периода лечения у пострадавшего не наблюдались нарушения функционального состояния почек, и только лишь накануне возникновения летального исхода были зарегистрированы симптомы их острого повреждения, соответствующие по шкале pRifle уровню «f».

Выводы

1. Острое отравление таллием сопровождается быстрым распространением яда в биологических секторах организма с депонированием в различных органах и тканях, что обусловливает его последующие неритмичные выбросы из депо в кровяное русло.

2. Клиренс таллия через почечную систему элиминации является достаточно низким и составляет в среднем 22,11 мл/мин, что вполне объясняется большим объемом распределения яда в организме человека (до 10 л/кг массы тела) и незначительной его концентрацией в кровяном русле. При этом через физиологическую (почечную) систему за время лечения было элиминировано в среднем 344,90 мг таллия.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что существенные детоксикационные свойства при острой таллиевой интоксикации были определены с использованием метода водной нагрузки с форсированным диурезом. Иные детоксикационные технологии могут рассматриваться как дополнительные на фоне базисного лечения — водной нагрузки с форсированным диурезом с использованием антидотных препаратов.