Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (59) 2014

Статья опубликована на с.  73-77

Введение

Широкое распространение в современном быту фосфорорганических соединений (ФОС) (сельскохозяйственные яды, инсектициды и др.) является причиной частых отравлений детей и подростков. ФОС способны проникать в организм пострадавших через слизистые оболочки пищеварительного тракта и неповрежденные кожные покровы. Представителем данной группы является хлорпирифос. Для ФОС характерна гематогепатоэнтеральная циркуляция. Относительный риск смерти у человека при отравлении хлорпирифосом составляет 3,5 (95% ДИ 2,2–5,4). Проспективные когортные исследования (Шри-Ланка, 2002–2004 гг.) позволили установить, что при отравлении хлорпирифосом (439 суицидентов) летальность составила 8 % (39 пациентов). При этом 3 больных из них умерли в первые 6 часов от непосредственного холинергического эффекта хлорпирифоса. Более отсроченные (после первых 5 суток) смертельные исходы отравления хлорпирифосом наступали как следствие осложнений длительной вентиляции или неврологических осложнений (14 случаев; 33,42 %) [4].

По механизму действия ФОС относятся к антихолинэстеразным веществам необратимого действия. Ацетилхолинэстераза, присутствующая в синапсе, разрушает ацетилхолин и тем самым регулирует процессы передачи нервных импульсов с холинергических нервов на другие структуры («исполнительные органы и клетки»). ФОС обладают способностью необратимо ингибировать ацетилхолинэстеразу, образуя прочные ковалентные связи. Таким образом, концентрация ацетилхолина, воздействующего на постсинаптические рецепторы, увеличивается и влияние холинергических нервов усиливается. ФОС оказывают прямое воздействие на холинергические рецепторы сосудистой стенки [2]; обладают цитотоксическими свойствами, обусловленными мембранотоксическим, прооксидантным и фосфорилирующим действиями [1].

Лабораторным маркером отравления ФОС является снижение активности псевдохолинэстеразы сыворотки крови и ацетилхолинэстеразы (АХЭ) эритроцитов более чем на 50 % [3]. Отравления ФОС легкой степени сопровождаются снижением активности холинэстеразы крови до 40–60 % от нормы (патогномоничный клинический признак — незначительное затруднение дыхания, общая слабость, головокружение); средней степени тяжести — 20–40 % (патогномоничный клинический признак — гиперсаливации, бронхорея, нарушение уровня сознания); тяжелой степени — менее 10–20 % (патогномоничным клиническим признаком является острая дыхательная недостаточность (ОДН) центрального и обструктивно-констриктивного типа, кома, возникновение судорог) [2, 3].

Несмотря на информацию об эффективности комплексной интенсивной терапии с использованием антидотов в лечении острой интоксикации ФОС, продемонстрированные авторами результаты, особенно у детей младшей возрастной группы, во многих случаях являются противоречивыми. Поэтому детальное изучение и анализ каждого случая интоксикации ФОС у детей являются актуальной проблемой, решение которой должно способствовать выбору наиболее эффективной тактики лечения.

Цель работы — провести ретроспективный анализ эффективности комплексной терапии ребенка с острым отравлением хлорпирифосом.

Задачи исследования

1. Определить уровни АХЭ на момент госпитализации пациента, а также его динамику в процессе проведения интенсивной и антидотной терапии.

2. Изучить некоторые показатели гомеостаза и их динамику в процессе лечения и провести анализ корреляционной зависимости между ними и уровнем АХЭ.

3. На основании полученных результатов сделать вывод об эффективности антидотной и детоксикационной терапии в лечении острой интоксикации хлорпирифосом.

Материалы и методы исследования

В Украинском центре детской токсикологии, интенсивной и эфферентной терапии НДСБ «Охматдет» в июне 2011 г. на лечении находился пациент Ч. в возрасте 2 лет 1 мес., у которого был установлен диагноз «острое отравление хлорпирифосом тяжелой степени». Из анамнеза заболевания было известно, что ребенок в день госпитализации раскусил ампулу с 50% раствором хлорпирифоса, после чего в короткий промежуток времени у него возникли гиперсаливация, бронхорея, потеря сознания, судороги, нарушение дыхания. При поступлении диагностирована ДН III ст., ССН III ст., кома III ст. На фоне мероприятий замещения и поддержания жизненно важных функций были назначены инфузионная детоксикационная терапия с форсированным диурезом, антидотные препараты. План-схема введения антидотов была следующая: атропин назначен с момента госпитализации в дозе насыщения по 0,8 мл в/в каждые 15 мин до появления признаков переатропинизации; поддерживающая доза — по 0,1 мл в/в каждые 6 часов. Показания к назначению поддерживающей дозы атропина сохранялись у ребенка на протяжении 5 суток от момента госпитализации. Реактиватор холинэстеразы (РХЭ) вводили линеоматом в/в со скоростью 0,4 мл 10% раствора в час. Курс лечения РХЭ составил 13 дней.

Для сбора и последующей обработки результатов исследований была построена база данных в формате Microsoft Excel 2007. Для статистической обработки базы данных было использовано программное обеспечение Statistica for Windows 6.0 (Statsoft Inc., США).

Результаты исследования

Исследование уровня АХЭ в плазме крови. Полученные результаты представлены на рис. 1, 2.

Как следует из представленных данных (рис. 1), при поступлении в стационар уровень АХЭ был снижен на 95 % (278 Ед/л) по сравнению с нормальными величинами (5300–12 900 Ед/л), что соответствовало тяжелой степени отравления хлорпирифосом. Проводимая терапия способствовала динамическому возрастанию уровня АХЭ. При этом темп роста уровня АХЭ в первые 3 суток составил в среднем 23 % от начального значения; в последующие дни — в среднем 157 % в сутки, с нормализацией АХЭ к 13-му дню лечения.

Как следует из представленных на рис. 2 результатов, установлена достоверная позитивная корреляционная зависимость между уровнями АХЭ и пространственно-временными интервалами развития событий (r = +0,98).

Некоторые показатели гомеостаза и их динамика в процессе лечения

Полученные результаты представлены на рис. 3–15.

Установлено, что в течение первых 48 часов от момента госпитализации у ребенка наблюдалось снижение на 13 % общего количества эритроцитов по сравнению с их исходным значением. В последующие дни происходила быстрая нормализация с восстановлением их нормального значения на уровне 4,03–4,28 млн (рис. 3).

Установлена достоверная позитивная корреляционная зависимость между количеством эритроцитов в периферической крови и уровнями АХЭ (r = +0,59; рис. 4).

Установлено, что в течение первых 48 часов от момента госпитализации у ребенка наблюдалось снижение на 11 % уровня гематокрита по сравнению с его исходным значением. В последующие дни происходила быстрая нормализация с восстановлением нормального значения гематокрита (Ht) на уровне 31,0–32,90 % (рис. 5).

Установлена достоверная позитивная корреляционная зависимость между показателями гематокрита и уровнями АХЭ (r = +0,56; рис. 6).

Как следует из представленных данных (рис. 7), при поступлении в стационар уровень общего белка крови был несколько снижен по сравнению с нормальными величинами и составил 57 г/л. Через 72 часа от момента госпитализации на фоне проводимой терапии происходила постепенная нормализация уровня общего белка, значения которого составили 59–68 г/л.

Как следует из представленных на рис. 8 результатов, установлена достоверная позитивная корреляционная зависимость между уровнями АХЭ и общего белка (r = +0,88).

Установлено, что в течение первых 96 часов от момента госпитализации у ребенка наблюдалось относительное повышение уровня АСТ (на 22,5–31,0 % по сравнению с нормальными значениями). В последующие дни происходила быстрая нормализация с восстановлением нормального значения АСТ на уровне 23,0–31,0 Ед/л (рис. 9).

Установлена достоверная отрицательная корреляционная зависимость между показателями АСТ и уровнями АХЭ (r = –0,76; рис. 10).

Как следует из представленных данных (рис. 11), при поступлении в стационар уровень сывороточного железа в крови был снижен по сравнению с нормальными величинами (8,95–21,48 мкмоль/л) и составил 5,70 мкмоль/л. В течение 72 часов от момента госпитализации наблюдалось дальнейшее снижение этого показателя до 1,90 мкмоль/л, с последующим медленным восстановлением и его нормализацией к 13-му дню лечения.

Установлена достоверная позитивная корреляционная зависимость между показателями сывороточного железа и уровнями АХЭ (r = +0,70; рис. 12).

Установлено, что в течение первых 72 часов от момента госпитализации у ребенка наблюдалось достоверное повышение в среднем на 300 % уровней лейкоцитарного (ЛИИ; норма 1,6 ± 0,5 ед.) и гематологического (ГИИ; норма 1,6 ± 0,5 ед.) индексов по сравнению с нормальными значениями. В последующие дни происходила быстрая нормализация (рис. 13).

Установлена достоверная отрицательная корреляционная зависимость между показателями ЛИИ, ГИИ и уровнями АХЭ (r = –0,59; рис. 14).

Как следует из представленных данных (рис. 15), графическое отображение логарифмированных лабораторных параметров у ребенка позволяет установить критический период острого отравления хлорпирифосом, который длился в течение 96 часов от момента попадания яда в организм. В последующем на фоне повышения уровня АХЭ происходила нормализация исследуемых показателей, что сопоставлялось с динамикой клинических проявлений у пострадавшего.

На 5-й день было приостановлено введение атропина; на 13-й день лечения — введение РХЭ и атропина. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 16-й день от начала госпитализации.

Выводы

1. В соответствии с клинико-лабораторными проявлениями у ребенка при поступлении было диагностировано острое отравление хлорпирифосом тяжелой степени: уровень АХЭ в крови был снижен на 95 % по сравнению с нормальными значениями; в клинической картине превалировали утрата сознания (кома III ст.), судороги, ОДН III ст., ССН III ст., бронхорея, гиперсаливация.

2. Тяжесть клинической картины обусловила назначение антидотных препаратов: атропин в дозе насыщения по 0,8 мл в/в каждые 15 мин до появления признаков переатропинизации, поддерживающая доза — по 0,1 мл в/в каждые 6 часов, курс лечения составил 5 дней. Реактиватор холинэстеразы в/в со скоростью 0,4 мл 10% раствора в час, курс лечения РХЭ составил 13 дней.

3. Наличие и выраженность интоксикационного синдрома (по результатам клинических проявлений и данным ЛИИ, ГИИ) обусловило необходимость на протяжении первых 3 дней проведения метода водной нагрузки с форсированным диурезом.

4. Уровень сывороточного железа в крови достоверно коррелировал с таким АХЭ. При этом установлено его достоверное снижение в первые 48 часов госпитализации с последующей нормализацией к 13-му дню лечения. Полученные результаты требуют дальнейшего осмысления и анализа.

Проведенная терапия позволила на 2-е сутки лечения перевести ребенка с принудительного на вспомогательный режим ИВЛ и на 3-и сутки осуществить дезинтубацию и перевод на самостоятельное дыхание; на 2-е сутки лечения прекратить введение противосудорожных препаратов; на 4-е сутки прекратить водную нагрузку с форсированным диурезом; на 5-е сутки прекратить введение атропина и на 13-е сутки — введение РХ; на 13-е сутки — нормализовать уровень АХЭ.