Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (59) 2014

Статья опубликована на с.  92-94

Вступ

Останніми роками в Україні, як і в усьому світі, внаслідок урбанізації, техногенних катастроф, збільшення транспортного, кримінального і виробничого травматизму, тероризму і масових безладів значно зросла і перевищила 25 % кількість постраждалих із політравмами, серед яких із закритою поєднаною абдомінальною травмою — понад 51,6 % [1, 3]. При поєднаній травмі закриті пошкодження живота, що супроводжуються шоком, крововтратою, ранніми післяопераційними ускладненнями, діагностуються в 30 % постраждалих. Незважаючи на вдосконалення хірургічної техніки і впровадження в практику нових технічних та медикаментозних засобів, спрямованих на профілактику післяопераційних ускладнень, кількість їх не зменшується. У постраждалих з абдомінальною травмою кількість релапаротомій становить від 0,5 до 8,6 %, а летальність при цьому сягає 52–80 % [1, 3]. Незадовільні результати хірургічного лікування ранніх післяопераційних ускладнень обумовлені здебільшого несвоєчасною їх діагностикою та запізнілою релапаротомією [2, 4]. Слід зазначити, що навіть у випадках своєчасної діагностики та проведення адекватної релапаротомії виникають труднощі у визначенні доступу, вибору методу корекції ускладнень, завершення релапаротомії та ушивання черевної стінки [1–3].

Усе це обумовлює необхідність розробок нових методів ранньої і вірогідної діагностики післяопераційних ускладнень у хворих з абдомінальною травмою, методів корекції виниклих ускладнень, способів профілактики з використанням сучасних технологій [5–7].

Метою нашої роботи було покращення результатів хірургічного лікування хворих з абдомінальною травмою з післяопераційними внутрішньочеревними ускладненнями.

Матеріали та методи

Дослідження проведено на базі відділення політравми та анестезіології на 12 ліжок інтенсивної терапії для хворих із поєднаною травмою Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова. Проаналізовано результати діагностики та лікування 142 хворих з ізольованою або поєднаною абдомінальною травмою, які перебували на лікуванні у відділенні з 2006 по 2013 р. і в яких виникли ранні післяопераційні внутрішньочеревні ускладнення. Основним критерієм для включення в дослідження була наявність післяопераційного внутрішньочеревного ускладнення, що потребувало проведення релапаротомії. Для визначення тяжкості травми використовували шкалу Injury Severity Score [8]. Контрольну групу становив 91 постраждалий, яким з приводу ранніх післяопераційних ускладнень виконувалася релапаротомія. Показання до повторної операції виникли на підставі клінічного обстеження, лабораторних даних та результатів рентгенологічного дослідження. До основної групи включено 51 пацієнта, в яких для діагностики застосовувався комплексний підхід, обов’язковою складовою якого було використання інструментальних методів дослідження (ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, фіброгастродуоденоскопія, лапароскопія). Вибір конкретного методу визначався на підставі розробленого алгоритму (рис. 1), що враховував інформативність дослідження при передбачуваному ускладненні і витрати часу на його виконання. Запропонований алгоритм передбачав активну тактику діагностики та лікування ранніх післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень, яка ґрунтувалася на раціональному використанні методів інструментальної діагностики, що дозволило уникнути їх дублювання.

Основним варіантом хірургічного лікування ранніх післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень в основній та контрольній групах була релапаротомія.

Для досягнення гемостазу у 36 постраждалих основної групи під час оперативного лікування використовували зварювальну установку ЕК-300М1.

У хворих обох груп оцінювали ступінь і характер макро- і мікроскопічних змін стінок судин та оточуючих тканин, якість гемостазу під час операції, дані лабораторних та інструментальних досліджень, тривалість операції. Так само вивчались якість і кількість виділень по дренажах із черевної порожнини, кількість і характер ускладнень, тривалість госпіталізації після операції.

Результати дослідження та їх обговорення

Завдяки активній тактиці та використанню алгоритму діагностики ускладнення у хворих основної групи виявлялися в більш ранні строки та показання до релапаротомії встановлювалися раніше.

При порівнянні тривалості оперативних утручань на органах шлунково-кишкового тракту було виявлено скорочення витрат часу в групі хворих, де використовувався метод електрозварювання. Середній час виконання релапаротомії з приводу перитоніту за допомогою методу електрозварювання становив 86,5 ± 13,2 хв, непрохідності кишечника — 54,0 ± 12,1 хв і кровотечі — 43,0 ± 14,4 хв. При використанні традиційного методу оперативного лікування дані показники дорівнювали 104,60 ± 7,25 хв; 62,20 ± 5,65 хв і 59,6 ± 16,7 хв відповідно (р < 0,05).

Про ефективність проведеного гемостазу за допомогою електрозварювання може свідчити кількість виділень по дренажах у післяопераційному періоді. Так, при перитоніті у першу добу після релапаротомії кількість виділень по дренажах із черевної порожнини становила 212,5 ± 43,3 мл, при непрохідності — 98,4 ± 21,3 мл, при кровотечі — 82,5 ± 23,4 мл. У групі порівняння зазначені показники дорівнювали 280,0 ± 46,5 мл, при непрохідності — 109,4 ± 24,3 мл, при кровотечі — 182,3 ± 33,2 мл (р < 0,05).

Аналізуючи перебіг післяопераційного періоду у хворих обох груп, автори проведеного дослідження показали, що завдяки застосуванню розробленого діагностично-лікувального алгоритму та використанню електрозварювальної методики вдалося знизити кількість усіх післяопераційних ускладнень із 32,4 до 16,99 %, зокрема таких, як кровотеча (з 16,6 до 5,2 %) і внутрішньочеревні абсцеси (з 6,3 до 2,95 %). При цьому післяопераційна летальність знизилася з 29,3 до 17,3 %, а середня післяопераційна тривалість перебування хворих на ліжку — від 26,3 ± 12,6 дня до 19,3 ± 11,1 дня (рис. 2).

Висновок

Застосування комплексу ранніх і об’єктивних методів діагностики патології черевної порожнини, що включають клінічну картину, лабораторні критерії, рентгенологічні дані, фіброгастродуоденоскопію, комп’ютерну томографію, ультразвукове дослідження, лапароскопію в динаміці, дозволяє максимально рано діагностувати післяопераційні ускладнення в черевній порожнині і виконати своєчасну релапаротомію. Своєчасна релапаротомія з корекцією післяопераційних ускладнень у хворих із травмою живота знижує летальність з 29,3 до 17,3 %.

Застосування методу електрозварювання біологічних тканин під час хірургічного лікування внутрішньочеревних ускладнень у хворих з абдомінальною травмою дозволяє зменшити тривалість оперативного втручання на 13–31 %, уникнути використання сторонніх тіл (лігатури, кліпси), не викликає побічного впливу та не спричиняє виникнення ускладнень загоєння рани, що сприяло зниженню кількості післяопераційних ускладнень з 32,4 до 16,9 %.