Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с.  67-71

Вступ

Кількість ендопротезувань кульшового суглоба у світі щороку зростає. За останніми даними, в Німеччині виконується 296 подібних операцій на 100 тис. населення, у Данії — 236, Великобританії — 194 [9, 16]. Ускладнення у вигляді перипротезних переломів стегнової кістки (ППСК) після ендопротезування кульшового суглоба (ЕКС) виникають від 0,1 до 4 %, їх кількість суттєво збільшується після ревізійного ендопротезування [11, 13–15]. Більшість ППСК після ЕКС в післяопераційному періоді локалізуються навколо нижнього краю стабільно фіксованого в кістковому каналі стегнового компонента ендопротеза [13, 15, 16], такі переломи, згідно з найбільш поширеною Ванкуверською класифікацією, належать до переломів типу В1. Особливість лікування цих переломів полягає в досягненні їх кісткового зрощення і при цьому збереженні анатомічного розміщення і функціональних характеристик ендопротеза та відновленні функції нижньої кінцівки [1, 2, 13, 16].

Як вважають численні автори, планування лікування ППСК повинно враховувати загальний стан пацієнта, локалізацію перелому, стабільність стегнового компонента ендопротеза, якість кісткової тканини навколо ніжки ендопротеза, а також наявність ендопротеза в каналі стегнової кістки, що впливає на техніку виконання остеосинтезу в перипротезній зоні, перешкоджаючи введенню гвинтів або цвяхів [1–3, 6, 8]. З метою вирішення цієї проблеми в літературі запропоновані пластини різної конструкції, додаткове використання металевих серкляжів, використання авто- та алотрансплантатів [3–5, 7, 8, 10–12]. Ряд авторів стверджують про необхідність обов’язкового застосування алотрансплантатів у поєднанні з металоостеосинтезом для збільшення стабільності фіксації перелому [3, 8]. З іншого боку, використання алотрансплантатів збільшує об’єм операції і відповідно ризик післяопераційних інфекційних ускладнень [5, 10, 12, 14].

З огляду на викладене метою дослідження було вдосконалення використання імплантів та техніки металоостеосинтезу ППСК типу В1Vc після ЕКС.

Матеріали та методи

Загальний розподіл ППСК після ЕКС був таким: 2 випадки (4,8 %) переломів типу А, 17 (40,5 %) — В1, 12 (29,4 %) — В2, 8 (20,1 %) — В3, 3 (5,2 %) — С. Під час дослідження нами було проаналізовано віддалені результати лікування 17 випадків (40,5 %) найбільш поширених ППСК після ЕКС типу B1 згідно з Ванкуверською класифікацією з усіх пролікованих нами 42 хворих, що виникли в післяопераційному періоді. Вік пацієнтів у дослідній групі становив від 61 до 82 років, середній — 71,5 року. Серед них жінок було 12, чоловіків — 5. 14 ППСК виникло після тотального ЕКС, у тому числі серед 9 пацієнтів після цементного, 5 — безцементного. 3 ППСК виникли після цементного однополюсного ЕКС. У процесі лікування цих ППСК у 7 пацієнтів (41 %) остеосинтез був виконаний малоконтактними динамічними пластинами (LC-DCP), 6 (35 %) — динамічними компресуючими пластинами (DCP), 4 (24 %) — пластинами з блокованими гвинтами (LCP). Термін спостереження хворих після металоостеосинтезу ППСК типу В1Vc становив від 2,5 до 6 років.

Під час оперативного втручання остеосинтезу ППСК після ЕКС типу В1 використовувався передньобоковий доступ до стегнової кістки з мінімальною скелетизацією окістя під час репозиції. Остеосинтез виконували металевими пластинами LC-DCP, DCP, LCP, що розміщували по латеральній поверхні кістки. З цією метою було використано пластини, що мали від 10 до 18 отворів. Більш довгі пластини використовували для остеосинтезу спіральних та косих ППСК. Фіксацію проксимального фрагмента в зоні ніжки ендопротеза виконували гвинтами, що вводили монокортикально або поліаксіально навколо ніжки. Нами були використані пластини для лікування ППСК, що дають можливість ексцентрично вводити гвинти з блокуванням останніх в отворі пластини за допомогою циліндричної конструкції голівки гвинта. Використання довгих пластин дозволяло введення гвинта у великий вертлюг, що допомагало досягти стабільного остеосинтезу. Як показало наше дослідження, використання титанових стрічкових серкляжних систем із можливістю їх додаткової фіксації на поверхні кістки, запобігає міграції серкляжу. Дистальний фрагмент стегнової кістки під ніжкою імплантату фіксували бікортикально введеними гвинтами. У післяопераційному періоді всім хворим проводили профілактику тромбоемболій, інфекційних ускладнень (цифран 500 мг), призначення НПЗП (кетанов) дозволяло зменшити використання наркотичних анальгетиків у перші дні після операції.

Функціональне лікування починали з перших днів після операції, об’єм та складність якого призначали індивідуально залежно від загального стану хворого та ступеня стабільності виконаного остеосинтезу. Починали з пасивних та активних рухів у суглобах із поступовим збільшенням їхньої амплітуди, ходьба на милицях із частковим навантаженням або без навантаження прооперованої кінцівки. У 12 (70,5 %) випадках, коли був досягнутий функціонально стабільний остеосинтез, зовнішню іммобілізацію не проводили. У 5 хворих із вираженим остеопорозом стегнової кістки, ППСК, що виникли після ревізійного ендопротезування, після зняття швів післяопераційної рани на термін 3–4 місяці накладали кокситний тутор із полімерного матеріалу (Scotch-cast). У динаміці спостереження пацієнтів після остеосинтезу ППСК характер навантаження кінцівки при ходьбі на милицях залежав від рентгенологічних ознак консолідації перелому. Повне навантаження було можливе в термін від 8 до 19 тижнів, середній термін досягнення повного навантаження становив 13,5 тижня. Всім пацієнтів у післяопераційному періоді після остеосинтезу ППСК призначали кальцемін, остеогенон, мумійо, полівітаміни з мікроелементами протягом 3–4 місяців. Позитивно себе зарекомендувало одноразове підшкірне введення Folia.

У 4 пацієнтів для досягнення стабільності фіксації проксимального фрагмента стегнової кістки разом з ніжкою імплантата додатково використовували стрічкові титанові серкляжі (кабелі). При установці стрічкових серкляжів використовувався спеціальний комплект інструментів, який суттєво полегшив техніку втручання і дозволив нам досягти стабільної фіксації перелому.

Результати та їх обговорення

Як показали результати наших досліджень, у 16 хворих (94,1 %) було досягнуто зрощення ППСК у термін 8–19 тижнів, середній — 13,5. Функціональний результат оцінювали за шкалою Харріса. У 13 хворих (76,5 %) результат був оцінений як добрий і становив від 82 до 89 балів, середній — 85,5. У 3 пацієнтів (17,6 %) отриманий задовільний функціональний результат — 72–77 балів, середній — 74,5, який ми пов’язали з тривалим періодом консолідації (16–19 тижнів) і, як наслідок, функціональними порушеннями нижньої кінцівки. В одному випадку (5,9 %) пацієнт був прооперований у зв’язку з міграцією пластини, повторним зміщенням відламків ППСК через порушення рекомендацій (раннє навантаження). Інфекційних ускладнень виявлено не було. Як клінічні приклади наводимо виписки з історії хвороб пацієнтів.

Хворий Р., 67 років, історія хвороби № 10362, госпіталізований у клініку 19.06.2009. Травму отримав у результаті падіння з висоти 1,5 м. Встановлено діагноз: закритий косий ППСК зліва на рівні нижнього кінця ніжки ендопротеза, тип В1 згідно з Ванкуверською класифікацією (рис. 1а). 25.06.09 виконано остеосинтез за допомогою LCP-пластини та гвинтів (рис. 1б). Зрощення фрагментів стегнової кістки через 11 тижнів, добрий віддалений функціональний результат, 89 балів за шкалою Харріса через 4,5 року після операції в динаміці дослідження (рис. 1в).

Хвора М., 69 років, історія хвороби № 8239. Госпіталізована в клініку 02.07.2010. Встановлено діагноз: закритий ППСК зліва на рівні нижнього краю ніжки ендопротеза, тип В1 згідно з Ванкуверською класифікацією (рис. 2а). 08.07.10 виконано остеосинтез за допомогою LCP-пластини, гвинтів та серкляжів (рис. 2б). Зрощення фрагментів стегнової кістки через 9 тижнів після операції, добрий віддалений функціональний результат, 86 балів за шкалою Харріса через 3,5 року після операції в динаміці дослідження (рис. 2в).

Хвора Н., 71 рік, історія хвороби № 6420. Госпіталізована в клініку 06.04.2011. Встановлено діагноз: закритий ППСК праворуч на рівні нижнього краю ніжки ендопротеза, тип В1 згідно з Ванкуверською класифікацією (рис. 3а). 12.04.09 виконано остеосинтез за допомогою DCP-пластини, гвинтів та серкляжа (рис. 3б). Зрощення фрагментів стегнової кістки через 15 тижнів після операції, добрий віддалений функціональний результат, 85 балів за шкалою Харріса через 2,5 року після операції в динаміці дослідження (рис. 3в).

Висновки

1. Згідно з нашими дослідженнями більшість перипротезних переломів стегнової кістки після ендопротезування кульшового суглоба належать до типу В1 (40,5 %) відповідно до Ванкуверської класифікації. Для порівняння: переломи типу А становили 4,8 %, В2 — 29,4 %, В3 — 20,1 %, С — 5,2 %.

2. Остеосинтез перипротезних переломів стегнової кістки після ендопротезування кульшового суглоба типу В1 пластинами з гвинтами і при необхідності серкляжами або кабелями дозволив отримати за бальною шкалою Харріса у 76,5 % випадків добрі віддалені функціональні результати (82–89 балів), у 17,6 % — задовільні (72–77 балів) та у 5,9 % — незадовільні.

3. Техніка хірургічного втручання стабільного остеосинтезу перипротезних переломів стегнової кістки типу В1 після ендопротезування кульшового суглоба повинна передбачати використання довгих пластин (довге шинування), ексцентричне введення гвинтів через стандартні пластини на рівні ніжки ендопротеза або спеціальних перипротезних пластин, а також можливість використання металевих кабелів.