Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с.  72-75

Введение

Повреждения верхней конечности занимают второе место среди травм опорно-двигательного аппарата, при этом в 31–48 % случаев они приводят к стойкой утрате трудоспособности [2, 3]. Наиболее часто сочетанные повреждения нервов и сухожилий встречаются при повреждении кисти и предплечья, составляя от 1 до 3,5 % случаев среди различных видов травм [1, 11, 12]. Они сопровождаются тяжелыми двигательными, чувствительными и трофическими расстройствами, которые носят стойкий характер и в 2 % случаев сопровождаются болевым синдромом.

Эффективность хирургического лечения при последствиях полиструктурных повреждений предплечья и кисти зависит прежде всего от выработки его рациональной тактики. По данным ряда авторов, в тактических подходах имеются определенные противоречия, которые требуют уточнения [4, 7–10, 13].

Следовательно, все вышесказанное подтверждает актуальность проблемы уточнения показаний и выбора оптимальных сроков хирургического вмешательства при последствиях повреждений нервов и сухожилий.

Цель: оптимизировать хирургическое лечение больных с последствиями повреждений сухожилий и нервов предплечья и кисти.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 25 пациентов с последствиями повреждений сухожилий и нервов предплечья и кисти. Возраст пострадавших варьировал от 18 до 60 лет, при этом основную часть (15 человек — 60 %) составили лица до 40 лет, что подчеркивает социальную значимость проблемы реабилитации пациентов с данной патологией.

В процессе исследования были выделены 2 клинические группы в зависимости от локализации повреждения.

Первую группу составили 17 (68 %) пациентов с последствиями повреждений сухожилий и нервов на уровне предплечья и лучезапястного сустава. Средний возраст пациентов (M ± m) составил 37,3 ± 1,1 года.

Во вторую группу вошли 8 (32 %) пациентов с последствиями повреждений сухожилий и нервов на уровне кисти. Средний возраст пострадавших составил 36,7 ± 1,2 года. Выделенные группы были сопоставимыми по возрасту пострадавших (p > 0,05).

Оценка степени выраженности функциональных нарушений поврежденной конечности проводилась у всех больных на протяжении восстановительного лечения. С этой целью использовали балльную схему [6]. Эту же схему использовали и для анализа клинических исходов реабилитации.

Производственные травмы имели место у 7 человек (28 %), бытовые — у 18 (72 %). Причинами травм в 10 случаях (40 %) были порезы стеклом или ножом. У 9 (36 %) пациентов повреждения возникли при работе с электроинструментами, при других обстоятельствах — у 6 (24 %).

Преобладали в числе травмированных работающих преимущественно рабочие, занятые ручным трудом, — 14 человек (56 %). Группу неработающих составили 9 человек (36 %).

Большая часть пациентов (18 человек — 72 %) имели среднее специальное, еще 6 (24 %) человек — высшее образование, что облегчало их профессиональную реабилитацию в случаях невозможности выполнить работу по основной профессии при наличии выраженных последствий травмы.

Известно, что одним из важных показателей, влияющих на исход лечения и позволяющих оценить организацию травматологической помощи, является срок поступления пострадавшего в клинику с момента получения травмы. Из 25 обследованных 8 пациентов (32 %) обратились в клинику в срок свыше 3 лет после травмы, 7 (28 %) — от 1 года до 3 лет, 2 (8 %) — от 7 до 12 месяцев, до 6 месяцев — 8 (32 %) пострадавших. Следует отметить, что такое распределение пострадавших по срокам обращения в клинику было характерно для обеих клинических групп (р > 0,05).

Повреждения правой конечности имели место в 14 (56 %) случаях, левой — в 9 (36 %), обеих конечностей — у 2 (8 %) пострадавших. 13 (52 %) больным была установлена группа инвалидности. В большинстве случаев это были инвалиды III группы — 11 (44 %) чел., II группы — 2 (8 %) больных. Инвалидность II группы устанавливалась больным с множественной и сочетанной патологией, в частности с тяжелой патологией второй руки или нижних конечностей, а также в связи с наличием социального фактора — потеря профессии, необходимость длительной реабилитации, переобучения. Достоверных различий в частоте установления группы инвалидности в зависимости от локализации повреждений верхней конечности не отмечено (р > 0,05).

Характеризуя функциональное состояние предплечья и кисти в группах наблюдения на момент обращения пострадавших, следует отметить, что в I клинической группе наблюдения с последствиями повреждений сухожилий и нервов предплечья умеренные нарушения функции кисти отмечались в 2 (11,8 %) случаях, выраженные — в 7 (41,2 %), резко выраженные — в 8 (47 %). При умеренном нарушении функции в большинстве случаев отмечалось ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти в сравнении со здоровой конечностью, в основном за счет тено- и нейрогенных контрактур. Резко выраженное нарушение функции характеризовалось порочной установкой в лучезапястном суставе и пальцах кисти, сочетанием артро-, тено-, мио-, десмогенных контрактур, выраженными чувствительными нарушениями, невозможностью выполнять функциональные захваты.

При последствиях повреждений сухожилий и нервов кисти (ІІ клиническая группа) пострадавшие более чем в половине случаев имели резко выраженное нарушение функции пальцев кисти (5 человек), которое характеризовалось наличием афункциональной кисти — отсутствие активных движений в пальцах кисти, артрогенные и теногенные контрактуры сочетались с нейро-, мио-, десмогенными.

Умеренное нарушение функции выявлено у одного человека из II группы и характеризовалось гипотрофией мышц кисти, флексионной установкой в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах с ограничением объема активных и пассивных движений. В 2 случаях выявлено выраженное нарушение функции пальцев кисти, которое характеризовалось наличием грубых деформирующих кожных рубцов, анатомических дефектов лучей кисти, атрофией мышц кисти с уплощением сводов кисти, порочной установкой 2–5 пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах с невозможностью осуществления сферического, цилиндрического, щипкового, плоскостного захвата.

Основными показаниями для хирургического лечения при отдаленных последствиях были: компрессионно-ишемическая нейропатия и рубцовый блок сухожилий, анатомическое повреждение нервов и сухожилий, рубцовый блок сухожилий и анатомическое повреждение нервов.

Анализируя хирургическое лечение повреждений сухожилий и нервов предплечья и кисти, мы использовали схему показаний к реконструктивно-восстановительному лечению больных с последствиями повреждений нервов и сухожилий. За основу были взяты алгоритмизированная схема оценки состояния поврежденных структур и определение характера восстановительных вмешательств [5].

В І клинической группе после проведенного ранее лечения (до поступления в клинику) у 7 пациентов отмечались компрессионно-ишемическая нейропатия и рубцовый блок сухожилий, в том числе с умеренным нарушением функций (по балльной оценке — в диапазоне от 34 до 38 баллов) у 2 человек и с выраженным нарушением функций (по балльной оценке — в диапазоне от 25 до 33 баллов) — у 5. Анатомическое повреждение нервов и сухожилий было у 5 из 17 больных, среди которых выраженное нарушение функций наблюдалось у 2 пациентов и резко выраженное (по балльной оценке — в диапазоне от 0 до 24 баллов) — в 3 случаях. У 5 больных выявлено сочетание рубцового блока сухожилий и анатомического повреждения нервов в нижней трети предплечья, у всех наблюдалось резко выраженное нарушение функции. Таким образом, пострадавшие с последствиями повреждений сухожилий и периферических нервов предплечья на момент поступления в клинику имели преимущественно выраженное (n = 7; 41,2 %) и резко выраженное (n = 8; 47 %) нарушение функций конечности.

Вторую клиническую группу наблюдений составили больные с последствиями повреждений нервов и сухожилий на уровне кисти (n = 8; 32 %), преимущественно с резко выраженным нарушением функции верхней конечности — 5 случаев. Сроки поступления этой категории больных были от 3 недель до 20 лет с момента травмы.

Лечение пациентов с последствиями повреждений сухожилий и нервов кисти проводилось в несколько этапов. Предоперационная подготовка заключалась в проведении курса физиотерапии, ЛФК, гидрокинезотерапии (ванночки с ромашкой), местного лечения (аппликации пчелиного воска) длительностью до 2 недель.

Больные обеих клинических групп проходили послеоперационное лечение, которое было разделено на три периода: І — изометрического напряжения с 1-й по 3-ю неделю; ІІ — адаптивной гимнастики с 4-й по 5-ю неделю; ІІІ — усиленной кинезотерапии с 6-й недели.

Таким образом, особенностью реконструктивно-восстановительного лечения больных с последствиями сочетанных повреждений нервов и сухожилий предплечья и кисти является многоэтапность: нейро-, тенорафия; невролиз, тенолиз, миолиз, капсулотомия; сухожильно-мышечные транспозиции; артродез, тенодез в функционально выгодном положении.

Результаты

Оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического и восстановительного лечения была проведена у 25 больных в сроки от 6 месяцев до 1 года и более.

Обобщенный анализ результатов лечения показал, что в обеих клинических группах наблюдения отмечается положительная динамика в отдаленном периоде после лечения. Отличные и хорошие результаты лечения получены у 11 (44 %) больных, удовлетворительные — у 12 (48 %) пациентов, неудовлетворительные — у 2 (8 %) больных. При этом результаты в целом существенно не зависели от локализации повреждения (p > 0,05).

По результатам корреляционного анализа установлено наличие обратной достоверной связи (p < 0,05) результатов лечения с давностью травмы (коэффициент корреляции Спирмена r = –0,40), наличием грубых деформаций (r = –0,63), рубцовых блоков сухожилий и нервов (r = –0,58).

Обобщенная клиническая оценка эффективности лечения больных с последствиями повреждений сухожилий и нервов на уровне предплечья по сумме баллов выявила положительную динамику в ближайшем и отдаленном периодах во всех подгруппах больных I клинической группы, особенно у больных с умеренной и выраженной степенью нарушения функции (рис. 1).

Следует отметить, что рост общей суммы баллов по окончании курса восстановительного лечения через 6 месяцев после операции был обусловлен улучшением двигательной и чувствительной функции кисти, а в последующем — повышением оценок по блоку признаков, отражающих функциональное состояние верхней конечности. Через 1 год наблюдения прирост суммарной функции предплечья и кисти при умеренном и выраженном нарушении функции составил 13,3 % (с 63,8 до 77,1 % от максимально возможной суммы баллов, p < 0,05), при резко выраженном — 12 % (с 40,1 до 52,1 %, p < 0,05).

Суммарная клиническая оценка эффективности лечения пациентов с последствиями повреждений сухожилий и нервов на уровне кисти также выявила положительную динамику в ближайшем и отдаленном периодах при разных исходных степенях нарушения функции верхней конечности. Через 1 год наблюдения прирост суммарной функции при умеренном и выраженном нарушении функции составил 6,4 % (с 66,7 до 73,1 %, p < 0,05), при резко выраженном — 8,6 % (с 42,4 до 51,0 %, p < 0,05).

Выводы

Комплексный подход к лечению пациентов с данной патологией позволяет получить положительные функциональные результаты в ближайшем и отдаленном периодах.

Установлена обратная зависимость (p < 0,05) результатов лечения от давности травмы (r = –0,40), наличия грубых деформаций (r = –0,63), рубцовых блоков сухожилий и нервов (r = –0,58).