Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с.  76-79

Вступ

Лікування внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки (ПК) залишається актуальною проблемою [2, 7]. Загальновизнано, що хірургічні методи лікування зазначених переломів ПК забезпечують кращі результати лікування порівняно з консервативними. При цьому переважна більшість фахівців застосовує широкий хірургічний доступ для відкритої репозиції та металоостеосинтез (МОС) реконструктивними пластинами. У той же час підшкірне розташування  такої конструкції, її «конфлікт» з оточуючими тканинами, значні нейросудинні порушення, несприятливе мікробне оточення часто спричиняють виникнення гнійно-некротичних ускладнень або імпінджмент-синдром. Для усунення зазначених недоліків розробляються нові хірургічні способи МОС п’яткової кістки, зокрема внутрішньокісткова фіксація [5, 6].

Матеріали і методи

У попередній статті ми повідомляли про розроблений спосіб МОС внутрішньосуглобових переломів ПК блокованим стрижнем (БС) та попередній досвід його застосування (рис. 1) [8].

Для визначення оптимальних параметрів запропонованого внутрішньоп’яткового БС та його внутрішньокісткового розташування нами проведено остеометричне дослідження 295 рентгенограм кісток стоп без ознак патології. При цьому враховували анатомічні розміри ПК, кути Гіссана, Беллера та особливості архітектоніки трабекулярної системи ПК, що відображає умови біомеханічного навантаження [3].

З літературних джерел відомо, що існує 6 груп кісткових трабекул ПК (рис. 2). Група А — щільні, паралельні трабекули, розташовані між верхньою частиною задньої суглобової поверхні ПК та верхньою частиною п’яткового бугра. Група В — трабекули V-подібного спрямування від задньої суглобової поверхні ПК до середньої та нижньої третини задньої частини ПК. Група С — трабекули у вигляді піраміди, основа якої — кубоподібна поверхня ПК, а верхівка збігається з центром кута Гіссана. Група D — трабекули, розташовані між п’ятковим бугром та нижньою поверхнею ПК. П’ята група E — трабекули, розташовані вздовж п’яткового бугра. В шосту групу виділяють сустентакулярні трабекули [1].

У середній частині ПК відмічається низька густина кісткових трабекул, так званий нейтральний трикутник.

У місцях перетинання зазначених трабекулярних груп ПК виникають максимальні навантаження та, як наслідок, ущільнення кістки (рис. 2) [4]. Тому розташування опорних точок фіксатора в цих ділянках забезпечить максимальну стабільність МОС.

Моделювання елементів конструкції (їх результати будуть опубліковані в подальших роботах) привело нас до висновку, що оптимальним фіксатором може стати стрижень із певною геометрією розташування блокуючих  гвинтів, а його внутрішньокісткове положення створює безпосередню підтримку ушкоджених структур. При цьому стрижень необхідно розташувати вздовж осі ПК (рис. 3), а блокуючі гвинти необхідно встановити в трьох ділянках ущільнення трабекул ПК:

— 1 — ущільнена ділянка бугра ПК (ділянка 1);

— 2 — центр переднього виростка ПК (ділянка 2);

— 3 — субхондральна ділянка задньої суглобової фасетки ПК, що має міцну кортикальну структуру (так звану таламічну ділянку).

Враховуючи вищезазначене, визначали такі остеометричні параметри ПК:

1. Вісь ПК та її довжина. Для цього визначали довжину відрізка лінії АВ, проведеної між серединами бугра ПК та п’ятково-кубоподібного суглоба. Такі розрахунки дають змогу визначити довжину БС.

2. Кут нахилу лінії CD до осі ПК та її довжина дозволяє визначити розташування та довжину блокуючого гвинта уздовж задньої суглобової фасетки ПК під її ущільненою ділянкою в сагітальній площині. При цьому необхідно врахувати відступ лінії CD від субхондральної ділянки для можливого міжфрагментарного армування задньої суглобової фасетки ПК гвинтами або спицями. Таким чином, блокуючий гвинт, проведений уздовж лінії CD має створювати безпосередню підтримку ушкодженим структурам задньої суглобової фасетки ПК (рис. 4).

3. Довжину лінії АЕ, що визначає розташування косого отвору (точка Е) щодо хвостового кінця БС.

Результати

Установлено, що довжина осі ПК змінювалась від мінімальної — 66,2 мм до максимальної — 83,9 мм (табл. 1). Тому для фіксації ПК блокованим стрижнем його довжина має відповідно становити 65–80 мм.

Визначено, що кут нахилу лінії CD до осі АВ змінювався в межах від 36 до 40°. У зв’язку з невеликою розбіжністю отриманих результатів кут нахилу косого отвору в БС має становити в середньому 38°.

Довжина лінії CD коливалась в межах 47–62 мм. Отже, довжина косого блокуючого гвинта має становити 47–62 мм.

Довжина лінії АЕ становила від 54 до 67 мм.

Враховуючи значні розбіжності в лінійних параметрах довжини осі ПК, вирішено виготовляти БС у чотирьох варіантах (табл. 2). При цьому кут нахилу косого отвору в сагітальній площині вирішили зробити універсальним (38°), зважаючи на незначні його розбіжності. Відстань косого отвору від хвостової частини БС (лінія АЕ) змінювалася залежно від довжини самого стрижня (табл. 2). Розташування отворів для блокуючих гвинтів у горизонтальній площині (табл. 2) було максимально наближеним до хвостової та головної частини стрижня в ущільнених ділянках кістки.

Відповідно до встановлених типорозмірів БС нами розроблена навігаційна система (рис. 5, 6) та методика блокування стрижня.

Висновки

Таким чином, проведені остеометричні дослідження ПК дозволили нам розробити спосіб МОС внутрішньосуглобових переломів ПК блокованим стрижнем. Виготовлено чотири типорозміри БС з адаптованою навігаційною системою. При цьому враховували остеоархітектоніку  трабекулярної системи ПК для забезпечення стабільної фіксації.