Украинский журнал хирургии 2 (25) 2014

Статья опубликована на с. 32-35

Вступ

Гострий панкреатит (ГП) зараховують до найбільш складних захворювань органів черевної порожнини, що характеризується непрогнозованим перебігом, системним ураженням, імовірним розвитком тяжких ускладнень, результатом чого можуть бути тривалі терміни госпіталізації та високий рівень летальності. На сьогодні захворювання позапечінкових жовчних шляхів є етіологічним чинником ГП у 30–40 % хворих і має тенденцію до зростання [1, 3].

Більшість дослідників вважають, що пусковим фактором розвитку біліарного ГП є формування протокової гіпертензії у підшлунковій залозі (ПЗ) із подальшим ураженням панкреоцитів, запуском процесу самоактивації панкреатичних ферментів та автолізу тканини ПЗ із залученням парапанкреатичної клітковини. При цьому в міру формування некробіозу панкреоцитів розвиваються явища ферментної токсемії, що мають значний патологічний вплив на внутрішні органи [13].

Протокова гіпертензія в ПЗ може бути наслідком гострої блокади термінального відділу загальної жовчної протоки або стійкого спазму сфінктера Одді. Разом із тим автори вказують, що для розвитку ГП у хворих на жовчокам’яну хворобу мають значення тривалість набряку та спазму панкреатичного сегмента сфінктера Одді, що виникають внаслідок вклинення або міграції конкремента [9].

У декількох рандомізованих дослідженнях останніх років доведено ефективність ранньої ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) і холедохолітоекстракціі (ХЛЕ) у хворих на біліарний ГП, що значною мірою сприяло зниженню рівня летальності та числа ускладнень порівняно з консервативними методами лікування [4, 10].

Однак результати проведених рандомізованих досліджень у 2009 р. ставлять під сумнів ефективність ранньої ендоскопічної терапії у хворих на біліарний ГП [12]. Це може бути пов’язано з технічними особливостями проведення ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРПХГ), які посилюють травму тканин ампули великого дуоденального сосочка (ВДС). До них належить тривала катетеризація через устя ВДС, багаторазова канюляція та контрастування протокової системи ПЗ під надмірним тиском, проведення атипової ЕПСТ, балонної пневмодилатації та ін. Ці фактори можуть погіршувати перебіг і прогноз біліарного ГП [5, 13].

Разом із тим рядом авторів була засвідчена ефективність встановлення тимчасових стентів у головну панкреатичну протоку (ГПП) у початковому періоді розвитку ГП після ЕРПХГ [2, 7]. У рандомізованих дослідженнях останніх років також доведено, що встановлення тимчасових малокаліберних стентів у ГПП хворим із високим ризиком ГП після ЕРПХГ вірогідно знижує відсоток виникнення цього ускладнення [6, 11].

Метою роботи була оцінка ефективності та безпечності проведення тимчасового стентування головної панкреатичної протоки у хворих із прогнозовано тяжким перебігом гострого біліарного панкреатиту в комбінації з ендоскопічною папілосфінктеротомією і холедохолітоекстракцією.

Матеріал та методи

Проаналізовані результати лікування 41 хворого із прогнозовано тяжким перебігом біліарного ГП, які перебували на лікуванні у відділенні малоінвазивної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні впродовж 2011–2013 років, серед них 29 (70,7 %) жінок та 12 (29,3 %) чоловіків.

До групи порівняння увійшли 25 (60,1 %) хворих на біліарний ГП, у яких ендоскопічні втручання включали ЕПСТ та успішну ХЛЕ конкрементів із загальної жовчної протоки (ЗЖП). Середній вік хворих у групі порівняння становив 55,36 ± 1,11 року.

У досліджувану групу включили 16 (39,9 %) хворих, у яких ЕПСТ та ХЛЕ доповнювали тимчасовим стентуванням ГПП малокаліберними стентами. Середній вік хворих у досліджуваній групі — 51,81 ± 1,13 року. Через анатомічні особливості протокової системи ПЗ встановлення тимчасового стента в однієї хворої провести не вдалося, і в аналіз її не включали.

Для визначення діагнозу біліарного ГП використовували дані клініко-лабораторного обстеження, УСГ, ФЕГДС.

Вклинені конкременти ВДС були причиною біліарного ГП у 19 (76 %) хворих групи порівняння та в 11 (68,8 %) хворих досліджуваної групи. Мікрохоледохолітіаз, виражений набряк або тривалий спазм ВДС встановлений у 6 (24 %) хворих групи порівняння та у 5 (32,1 %) хворих досліджуваної групи.

Тяжкість хворих на біліарний ГП оцінювали на час госпіталізації та впродовж перших 48 год за шкалою Ranson. У всіх обстежених хворих у першу добу після госпіталізації за шкалою Ranson встановлено 3 і більше балів, що дозволяло прогнозувати тяжкий перебіг біліарного ГП. Усі хворі отримували однакову інтенсивну консервативну терапію лікування, згідно з Методичними рекомендаціями МОЗ України (2012).

Для порівняння досліджуваних груп хворих аналізували стать, вік хворих, тривалість захворювання, рівень α-амілази в крові, кількість лейкоцитів у периферичній крові, рівні гематокриту, лактатдегідрогенази і аспартатамінотрансферази в крові та кількість балів за шкалою Ranson на час госпіталізації. Групи хворих за вказаними критеріями були порівнянними.

Показанням до проведення невідкладної ЕРХПГ у першу добу госпіталізації був біліарний ГП з ознаками обтурації позапечінкових жовчних шляхів та гострого холангіту. ЕРХПГ проводили за допомогою дуоденоскопів JF-E та TJF-V70 Olympus під контролем рентгенапарата з ЕОП фірми Siemens BV 300.

Контроль розміщення ендопанкреатичного стента у післяопераційному періоді здійснювали за допомогою оглядової рентгенографії органів черевної порожнини (ЕОП), яку проводили на 7-му добу після стентування. У випадку відсутності спонтанної міграції стента їх видаляли на 7–10-ту добу під час проведення ФЕГДС за допомогою поліпектомічної петлі. Серед 41 хворого ускладнення біліарного ГП діагностовані у 8 (19,5 %), із них у 5 (62,5 %) хворих із групи порівняння і у 3 (33,3 %) хворих досліджуваної групи.

Результати та обговорення

На основі проведених власних досліджень показаннями для тимчасового стентування ГПП малокаліберними стентами у хворих на біліарний ГП вважаємо:

1) наявність папіліту при вклиненому конкременті ВДС чи міграції конкрементів через ВДС, про що свідчили гіперемія, набряк, крововиливи ампули ВДС;

2) багаторазова катетеризація устя ГПП (більше 5 разів);

3) тривала та тяжка технічна катетеризація ЗЖП (більше 10 хв);

4) проведення атипової ЕПСТ;

5) виконання літотрипсії конкрементів ЗЖП або балонної пневмодилатації при тубулярному стенозі ЗЖП.

Оперативне втручання здійснювали під комбінованим загальним знеболюванням. У положенні хворого на лівому боці проводили ЕРХПГ. Перевагу надавали канюляційному доступу для селективної катетеризації ЗЖП. Після цього проводили адекватну ЕПСТ. При технічних труднощах доступу через устя ВДС (вклинений конкремент, папіліт) виконували атипову ЕПСТ. При конкрементах у ЗЖП проводили літоекстракцію кошиком Дорміа.

У хворих досліджуваної групи ендоскопічне втручання завершували тимчасовим стентуванням ГПП малокаліберними стентами. Методика полягала в селективній канюляції устя ГПП із мінімальним її контрастуванням на рівні головки ПЗ та введенням у ГПП провідника з гідрофільним кінцем за перешийок ПЗ (рис. 1).

За провідником у ГПП встановлювали панкреатичний стент фірми Balton (Польща) типу «свинячий хвостик» розміром 5 Fr, довжиною 5 см (рис. 2).

Вибір стентів для тимчасового стентування зумовлений тим, що вони не мають тенденції до проксимальної міграції у ГПП (патент на корисну модель № 83025).

Моніторинг за загальним станом хворих після проведеного ендоскопічного лікування оцінювали за змінами клініко-лабораторних показників та УСГ органів черевної порожнини. При наростанні тяжкості стану хворих хірургічну тактику лікування змінювали індивідуально.

Точний механізм, який пояснює ефективність тимчасового стентування ГПП у хворих із біліарним ГП, до кінця не відомий. Імовірно, їх встановлення у ГПП сприяє забезпеченню адекватного пасажу панкреатичного соку, що може бути порушений внаслідок механічної (тривала катетеризація, багаторазова канюляція устя ГПП тощо) чи термічної (проведення ЕПСТ) травми. Крім того, «розблокування» і ліквідація протокової гіпертензії дозволяють знижувати рівень «ухилення» ферментів та ензимну ендотоксемію.

Ми проаналізували ефективність тимчасового стентування ГПП малокаліберними панкреатичними стентами з ендоскопічною папілосфінктеротомією у хворих на біліарний ГП. При цьому серед 25 хворих групи порівняння ускладнення мали 5 (20 %) осіб. Вогнищевий асептичний панкреонекроз ускладнений поширеним ферментативним перитонітом, встановлений у 2 (8 %) хворих, інфікований субтотальний панкреонекроз — у 3 (12 %) хворих. При поширеному ферментативному перитоніті виконували лапароскопічну холецистектомію (ЛХЕ) і дренування черевної порожнини. У хворих з інфікованим панкреонекрозом, при неефективності міні-інвазивних методик, виконували відкриті оперативні втручання. Померли 2 (8 %) хворі. Середній термін перебування у стаціонарі становив 12,84 ± 2,07 дня.

Серед 16 хворих досліджуваної групи ускладнення біліарного ГП мали 3 (18,75 %) хворі. У 2 (12,5 %) хворих діагностований вогнищевий асептичний панкреонекроз, ускладнений поширеним ферментативним перитонітом, їм проведено ЛХЕ і дренування черевної порожнини. В одного хворого розвинулася поліорганна дисфункція (печінково-ниркова), що потребувало застосування екстракорпоральних методів детоксикації. Середній термін перебування у стаціонарі становив 7,31 ± 0,89 дня (р ≤ 0,05).

У 9 (56,3 %) із 16 хворих досліджуваної групи після ліквідації клініко-лабораторних ознак біліарного ГП було проведено планову ЛХЕ. Всі хворі живі.

Проведення ЕРХПГ у хворих на біліарний ГП може призвести до погіршення перебігу захворювання та розвитку панкреонекрозу. В нашому дослідженні ми показали, що тимчасове стентування ГПП зменшувало негативний вплив ендоскопічного втручання, призводило до абортивного перебігу захворювання, сприяло зниженню тяжкості ускладнень та летальності хворих на біліарний ГП.

Висновки

Впровадження у повсякденну практику спеціалізованих хірургічних відділень раннього тимчасового стентування головної панкреатичної протоки у хворих на гострий біліарний панкреатит із прогнозованим тяжким перебігом захворювання сприяло зниженню частоти розвитку тяжких форм панкреонекрозу, летальності та тривалості стаціонарного лікування.