Украинский журнал хирургии 2 (25) 2014

Статья опубликована на с. 49-52

Вступ

Діагностика та лікування гострого панкреатиту (ГП) залишаються актуальною проблемою сучасної хірургії, а у зв’язку з існуючими численними поглядами на питання діагностики, класифікації, розробки лікувально-діагностичних алгоритмів вибору показань і способу операції вирішення її постає на першому плані у системі спеціалізованої хірургічної допомоги [1, 4, 5].

Проблемність питання полягає у неоднозначному сприйнятті як вітчизняними, так і закордонними хірургами формування запально-дегенеративного процесу при гострому панкреатиті, фаз розвитку та виду ускладнень, використання як традиційних операцій, так й сучасних міні-інвазивних пункційних втручань під променевими методами дослідження (УЗД, КТ), високої операційної летальності, що досягає при поширених формах панкреатичної інфекції 37–80 % і, на глибокий жаль, не має тенденції до зниження. Загальна летальність при гострому панкреатиті коливається від 4,5 до 15 %, при деструктивних формах — 24–60 % [2, 4, 9].

Раціональне використання міні-травматичних методів лікування гострого панкреатиту є на сьогодні актуальною проблемою, якщо врахувати, що при такому захворюванні, як панкреонекроз, хворі надходять у тяжкому стані, обумовленому найбільш часто ферментативним, панкреатогенним шоком. Проведення в подібній ситуації будь-яких радикальних відкритих операційних втручань супроводжується високим рівнем летальності. Міні-інвазивна ендовідеохірургія дозволяє внести нові положення в тактику ведення хворих із гострим панкреатитом [10].

Черезшкірні пункційно-дренуючі операційні втручання під контролем ультразвуку при лікуванні панкреонекрозу на відміну від традиційних хірургічних методів менш травматичні, не вимагають застосування загального знеболювання [7, 8].

Матеріал та методи

Проаналізовано результати діагностики та лікування 416 пацієнтів віком від 19 до 78 років, що пербували в клініці хірургії та ендоскопії ДонНМУ ім. М. Горького з приводу ГП (204 чоловіки і 212 жінок).

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини проводили з використанням мультичастотного датчика із застосуванням ультразвукової допплерографії у вигляді кольорового допплерівського сканування та енергетичного допплерівського картування у реальному масштабі часу.

82 хворим при ускладнених формах панкреонекрозу проводилися міні-інвазивні втручання під ультразвуковим контролем.

Із 416 хворих на гострий панкреатит виявлено:

— нетяжкий панкреатит — у 324 (77,88 %) хворих;

— тяжкий панкреатит — у 92 (22,12 %) хворих.

За клініко-морфологічними формами:

— набрякова форма панкреатиту була виявлена у 82 (19,71 %) хворих;

— деструктивна форма — у 334 (80,29 %) хворих.

Результати та обговорення

За етіологічним чинником у 49,52 % випадків причиною гострого панкреатиту став прийом алкоголю (алкогольний ексцес) або його сурогатів, у 27,94 % випадків — одностороннє харчування (надмірний прийом переважно жирної їжі), у 5,21 % хворих гострий панкреатит розвинувся в ранньому післяопераційному періоді після різних операцій на черевній порожнині (післяопераційний панкреатит) і у 17,33 % пацієнтів причина гострого панкреатиту залишилася нез’ясованою (ідіопатичний панкреатит).

Ультразвукове дослідження вважаємо основним і достатнім методом інструментальної діагностики гострого панкреатиту та його ускладнень, яке виконуємо щодня, а при стабілізації процесу — не рідше 1 разу на 2–3 доби, що дозволяє виявляти форми захворювання, контролювати його перебіг, ефективність лікувальних заходів і на більш ранніх етапах виявляти ускладнення розвитку хвороби.

При гострому набряковому панкреатиті на сонограмах підшлункова залоза збільшена в розмірах, має балоноподібну форму, контури її ще рівні, структура паренхіми дифузно неоднорідна, ехогенність — від помірно підвищеної до високої.

При відмежованому панкреонекрозі (до 30 % некрозу паренхіми підшлункової залози) підшлункова залоза збільшена в розмірах, відзначається нерівність і нечіткість контурів унаслідок інфільтрації парапанкреатичної зони, при цьому паренхіма її дифузно неоднорідна, з гіпоехогенними осередками, розташованими дифузно, які іноді зливаються між собою, і поєднаними із гіперехогенними зонами.

При поширеному панкреонекрозі відзначаються всі перелічені вище УЗ-ознаки, однак вогнища некрозу досягають розмірів більше 1 см у діаметрі і займають від 30 до 50 % паренхіми підшлункової залози.

При субтотально-тотальному панкреонекрозі на тлі деструктивних змін підшлункової залози відзначаються гіпоехогенні осередкі, що займають понад 50 % паренхіми підшлункової залози, розташовані частіше в проекції «тіло — хвіст» із дрібнозернистими включеннями. Для цієї форми панкреатиту характерне згасання ехо-сигналу по нижньому контуру підшлункової залози. При енергетичному допплерівському дослідженні відзначається посилення кровотоку з деформацією паренхіматозного судинного рисунка в зоні деструктивних змін.

Оментобурсит сонографічно визначається у вигляді гіпоехогенної зони без чітких контурів різної протяжності, що має вигляд смуги, витягнутого овалу або веретена, розташованої уздовж ділянки «тіло — хвіст» підшлункової залози. При абсцесі підшлункової залози або сальникової сумки сонографічно визначається гіпоехогенний осередок із рівними контурами і неоднорідним умістом. Псевдокіста відмічається як анехогенне овальне або округле утворення з рівними чіткими контурами, з чітко окресленою капсулою, без внутрішнього еховмісту. Парапанкреатичний інфільтрат визначається у вигляді неоднорідного утворення підвищеної ехогенності в проекції епігастральної ділянки без чітких контурів і меж. Рідинні колектори сонографічно характеризувалися як гіпоехогенні утворення з рівними контурами, гомогенним умістом гідрофільного характеру, локалізованими в будь-яких відділах живота.

Для заочеревинної флегмони характерними ультразвуковими ознаками є неоднорідність умісту у вигляді дрібнодисперсного еховмісту, наявністю внутрішніх перегородок за типом септ або гіперехогенних структур (секвестрів) залежно від стадії розвитку флегмони.

Особливістю хірургічної тактики у хворих на панкреонекроз є проведення черезшкірних пункційних втручань під УЗ-контролем якомога в більш ранні строки захворювання, запобігаючи розвитку гнійних ускладнень і переходу панкреонекрозу в наступні фази хвороби.

У 82 хворих з ускладненими формами ГП застосовували міні-інвазивні втручання під ультразвуковим контролем, використовуючи методику одномоментного дренування стилетом-катетером типу pig-tail, дренажами розміром 6–9 Fr. Види міні-інвазивних втручань під ультразвуковим контролем:

— пункція та дренування сальникової сумки — у 11 (13,4 %) хворих;

— пункція та дренування гострої псевдокісти — у 16 (19,6 %) хворих;

— пункція та дренування абсцесів підшлункової залози та/або сальникової сумки — у 8 (9,7 %) хворих;

— пункція та дренування заочеревинної флегмони — у 26 (31,7 %) хворих;

— дренування вільного скупчення рідини в черевній порожнині — у 21 (25,6 %) хворих.

Контроль ефективності проведення міні-інвазивних втручань під ультразвуковим контролем у хворих на гострий панкреатит проводили за сукупністю клініко-лабораторних та інструментальних даних.

Позитивним результатом пункційного втручання під УЗ-контролем при наявності абсцесів підшлункової залози або сальникової сумки вважали зменшення порожнини абсцесу більше ніж на 50 % первинного його діаметра або повне зникнення його вже на 2-гу — 3-тю добу після проведення пункції. Основним завданням дренування рідинних колекторів вважали запобігання розвитку гнійних ускладнень й усунення субстрату для утворення гнійника при приєднанні інфекції.

За наявності такого ускладнення, як оментобурсит, протягом 3 діб проводилася комплексна консервативна терапія. При неефективності проведеного лікування протягом цього часу і збільшенні розмірів зони запалення за даними сонографії проводили пункцію з дренуванням сальникової сумки. Дренажі залишали строком до 5–6 діб із щоденним УЗ-моніторингом і визначенням дебіту за дренажем.

При виявленні гострої псевдокісти підшлункової залози діаметром до 30 мм проводили консервативну терапію в поєднанні з пункцією під УЗ-контролем без подальшого дренування. Якщо діаметр кісти був 30 мм і більше, проводили пункцію і дренування. Позитивним ефектом вважали зменшення порожнини кісти вже на 2-гу — 3-тю добу. В основу пункції і дренування заочеревинної флегмони було покладено методику одномоментного дренування стилетом-катетером. Об’єм умісту коливався від 80 до 2500 мл, його оцінювали візуально з подальшим забарвленням субстрату за Грамом і бактеріологічним дослідженням. Уміст α-амілази в аспіратах був високим (від 120 до 340 г/год • л). Тривалість стояння дренажів визначалася клінічними і сонографічними даними. Після припинення виділень по дренажу, регресії запального інфільтрату, зникнення патологічної порожнини дренаж видаляли.

У трьох пацієнтів через неможливість технічного проведення пункції під сонографічним контролем при деструктивному панкреатиті була виконана люмботомія з подальшою некрсеквестректомією та дренуванням заочеревинного простору. Тривалість дренування 4–9 діб. У післяопераційному періоді у таких хворих разом із проведенням консервативної терапії виконувався лаваж антисептиками заочеревинного простору через дренажі. Показанням до видалення дренажів із черевної порожнини була відсутність умісту й зменшення в розмірах дренованої порожнини.

Після проведення міні-інвазивних втручань під ультразвуковим контролем при гострому панкреатиті летальних результатів не було.

Висновки

1. УЗД є високоефективним неінвазивним методом діагностики ГП та його ускладнень, що дозволяє об’єктивно оцінити стан підшлункової залози, форму запалення та його ускладнення, деталізувати етапи розвитку патологічного процесу, своєчасно визначити тактику лікування цих хворих.

2. Міні-інвазивні втручання під ультразвуковим контролем є ефективним методом лікування ускладнених форм панкреонекрозу, що дозволяє у більшості випадків уникнути порожнинних операцій.