Украинский журнал хирургии 2 (25) 2014
Вернуться к номеру
Диагностика и малоинвазивные методы лечения гемангиом печени
Авторы: Хацко В.В., Шаталов А.Д., Войтюк В.Н., Матвиенко В.А., Глазков А.И. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Цель работы — изучить эффективность различных методов диагностики гемангиом печени, улучшить результаты лечения путем оптимизации малоинвазивных вмешательств.
Материал и методы. Проанализированы результаты диагностики и малоинвазивных методов лечения у 52 больных с гемангиомами печени за последние 10 лет. Среди них было 38 женщин и 14 мужчин в возрасте 22–68 лет. Диаметр опухоли составлял от 3 до 16 см. Для диагностики данной патологии применены следующие методы (в различных сочетаниях): клинико-лабораторные, ультразвуковой, компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием, ангиография, лапароскопия, пункционная биопсия печени. Лапароскопические вмешательства проводились с применением инструментов фирм Wolf и Karl Storz (Германия). Диагностические пункции выполнялись иглами
12–22 G. Результаты исследований обрабатывались с помощью персонального компьютера в программной среде Statistica for Windows. В клинике выполнены 52 видеоэндоскопические операции.
Результаты и обсуждение. Характер 52 выполненных видеоэндоскопических операций: резекция печени — 39 (75 %) и энуклеация — 13 (25 %). У 12 пациентов применен разработанный нами «Способ ликвидации остаточных полостей печени». После операций кровотечения или подтекания желчи не было. Срок пребывания в стационаре составил 5–8 дней.
Выводы. Современные методы исследования имеют важное значение для уточнения локализации гемангиомы и планирования объема лапароскопической операции. Методами выбора являются энуклеация опухоли или резекция в пределах III–VII сегментов печени. Применение ультразвукового скальпеля и разработанного нами способа операции позволяет сократить длительность и себестоимость операций.
Цiль рoботи — вивчити ефективність різних методів діагностики гемангіом печінки, поліпшити результати лікування шляхом оптимізації малоінвазивних втручань.
Матеріал і методи. Проаналізовано результати діагностики та малоінвазивних методів лікування у 52 хворих із гемангіомами печінки за останні 10 років. Серед них було 38 жінок і 14 чоловіків віком 22–68 років. Діаметр пухлини становив від 3 до 16 см. Для діагностики цiєї патології застосовані такі методи (у різних поєднаннях): клініко-лабораторні, ультразвуковий, комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія з контрастуванням, ангіографія, лапароскопія, пункційна біопсія печінки. Лапароскопічні втручання проводилися із застосуванням інструментів фірм Wolf та Karl Storz (Німеччина). Діагностичні пункції виконувалися голками 12–22 G. Результати досліджень обробляли за допомогою персонального комп’ютера в програмному середовищі Statistica for Windows. У клініці виконані 52 відеоендоскопічні операції.
Результати та обговорення. Характер 52 виконаних відеоендоскопічних операцій: резекція печінки — 39 (75 %) й енуклеація — 13 (25 %). У 12 пацієнтів застосований розроблений нами «Спосіб ліквідації залишкових порожнин печінки». Після операцій кровотечі або підтікання жовчі не було. Термін перебування в стаціонарі становив 5–8 днів.
Висновки. Сучасні методи дослідження мають важливе значення для уточнення локалізації гемангіоми і планування обсягу лапароскопічної операції. Методами вибору є енуклеація пухлини або резекція в межах III–VII сегментів печінки. Застосування ультразвукового скальпеля й розробленого нами способу операції дозволяє скоротити тривалість і собівартість операцій.
Objective of the work — to examine the effectiveness of different methods for diagnosis of hepatic hemangiomas, to improve treatment outcomes by optimizing minimally invasive interventions.
Material and Methods. The results of diagnosis and minimally invasive treatment of 52 patients with hepatic hemangiomas for the last 10 years were analyzed. Among them there were 38 women and 14 men aged 22–68 years. Tumor diameter ranged from 3 to 16 cm. For the diagnosis of this disease we used following methods (in various combinations): clinical and laboratory, ultrasound, contrast-enhanced computed and magnetic resonance imaging, angiography, laparoscopy, hepatic biopsy. Laparoscopic procedures were conducted using instruments manufactured by Wolf and Karl Storz (Germany). Diagnostic punctures had been carried out using 12–22 G needles. Findings were processed using personal computer in Statistica for Windows software environment. In the clinic we have carried out 52 videoendoscopic operations.
Results and Discussion. Types of 52 videoendoscopic operations: liver resection — 39 (75 %) and enucleation — 13 (25 %). In 12 patients we used «Method of elimination of residual cavities of the liver» developed by us. Postoperative bleeding or bile leakage weren’t detected. Hospital stay was 5–8 days.
Conclusions. Modern methods of investigation are essential to clarify the localization of hemangioma and planning the extent of laparoscopic surgery. Methods of choice are enucleation of tumor or resection within III–VII liver segments. Application of ultrasonic scalpel and method of operation developed by us can reduce the duration and cost of operations.
Статья опубликована на с. 59-62
За последние 5 лет частота встречаемости гемангиом печени, согласно литературным источникам, несколько возросла. Это можно объяснить активным внедрением в практику лечащего врача таких информативных методов диагностики, как ультразвуковое сканирование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), цифровая субтракционная ангиография, пункционная биопсия и др. [4, 5, 7].
Среди всех доброкачественных новообразований печени эта очаговая патология наблюдается в 3–5 % случаев. По материалам аутопсии, частота гемангиом печени колеблется от 0,4 до 7,3 %, по данным клинических исследований, гемангиомы диагностируют у 2–4 % взрослого населения, а в 10–28 % случаев они являются случайной находкой во время других операций [1, 2, 8].
Более подверженными их развитию являются лица женского пола. Активно обсуждается генетическая природа данного заболевания. Достоверно установлено, что при наличии сосудистой опухоли на эпителиальных покровах существует высокий риск обнаружения аналогичного новообразования в других внутренних органах [3, 6].
Тема диагностики и лечения гемангиом печени продолжает оставаться весьма актуальной, так как до настоящего времени еще не выработаны единые, четкие показания к проведению оперативных вмешательств при данной патологии, остается неоднозначной врачебная тактика по отношению к мелким гемангиомам, не созданы универсальные алгоритмы, которые позволили бы достоверно определять оптимальную тактику и объем оперативного вмешательства при больших размерах опухоли.
Цель исследования — изучить эффективность различных методов диагностики гемангиом печени, улучшить результаты лечения путем оптимизации малоинвазивных вмешательств.
Материал и методы
За последние 10 лет в клинике хирургии им. К.Т. Овнатаняна лечилось 52 больных с гемангиомами печени. Среди них было 38 (73 %) женщин и 14 (27 %) мужчин в возрасте 22–68 лет. Гемангиомы печени чаще локализовались в левой доле печени — в 32 (61 %) случаях и реже в правой — в 20 (39 %). Диаметр опухоли составлял от 3 до 16 см. Всем 52 пациентам были выполнены видеоэндоскопические хирургические вмешательства: резекции печени — 39 (75 %) и энуклеации — 13 (25 %).
Для диагностики данной патологии применялись различные сочетания следующих методов исследования: клинико-лабораторных, ультразвукового (УЗИ), компьютерной и магнитнj-резонансной томографии с ангиографией, лапароскопии, пункционной биопсии печени. Использовался ультразвуковой сканер HDI-5000 с конвексным мультичастотным датчиком С52 5–2 МГц (США), мультиспиральный компьютерный томограф Brilliance 64 СТ (Philips), Gyroscan Intera 1,0 T (Philips, Нидерланды). Лапароскопические вмешательства проводились с применением инструментов фирм Wolf и Karl Storz (Германия). Диагностические пункции выполнялись иглами 12–22 G по траектории, проложенной в зоне безопасного акустического окна.
Результаты исследований обрабатывались с помощью персонального компьютера в программной среде Statistica for Windows.
Результаты и обсуждение
У различных пациентов наблюдалась весьма разнообразная клиническая картина. Тридцать два (62 %) больных с гемангиомами печени предъявляли жалобы на постоянные тупые боли, чувство полноты или тяжести в правом подреберье или эпигастрии. У 9 (17 %) пациентов были периодические боли в правом подреберье и правой поясничной области, у 21 (40 %) отмечались диспептические расстройства в виде плохого аппетита, тошноты, отрыжки, у 13 (25 %) — периодическое вздутие живота и похудение на 3–5 кг.
У 24 (46 %) пациентов в правом подреберье пальпировалась опухоль: мягкая, легко сжимаемая — у 14 (27 %) и плотно-эластическая — у 10 (19 %), во всех случаях она имела гладкую поверхность. Одиннадцать (21 %) пациентов во время пальпации жаловались на легкую болезненность в правом подреберье. Не наблюдалось «шума волчка» и уменьшения мягкой опухоли при сдавлении.
У 16 (31 %) пациентов гемангиома печени была выявлена случайно. Длительность заболевания у 36 (69 %) больных составила от 1 года до 6 лет. Размеры сосудистой опухоли находились в пределах от 3 до 16 см.
Применение современных высокотехнологичных методов исследований в практике узких специалистов предоставляет исчерпывающий объем информации, позволяющий достоверно установить диагноз гемангиомы печени прижизненно. Применены следующие специальные методы исследования: УЗИ — у 52 (100 %) пациентов, лапароскопия — у 52 (100 %), КТ — у 27 (52 %), пункционная биопсия — у 18 (35 %), МРТ — у 18 (35 %), сцинтиграфия — у 11 (21 %). КТ и МРТ в 14 случаях сопровождались усилением контрастным веществом.
При УЗИ мелкие или капиллярные гемангиомы печени (менее 5 см) определялись в виде типичного эхогенного образования округлой формы с достаточно четкими контурами, хорошо дифференцировались на фоне неизмененной паренхимы печени. Положительного допплеровского сигнала внутри гемангиомы на практике не наблюдали. Кавернозные гемангиомы, достигающие больших размеров, чаще выглядели как образования неоднородной структуры и эхогенности, которые лучше верифицировались с помощью КТ и МРТ. При гемангиоме печени максимальное значение общей диагностической точности УЗИ достигало 88,5 % (комплексный жидкостный характер образования), а чувствительность — 100 % (гиперэхогенная структура и наличие дистального псевдоусиления).
При КТ-исследовании гемангиомы небольших размеров имели округлую форму, пониженную плотность (20–30 ед.Н), неровные, довольно четкие контуры и однородную структуру. Кавернозные гемангиомы имели неоднородную структуру с участками более низкой плотности в центре, обусловленными наличием центрального рубца или гиалиновой щели, которые выполнены фиброзной и гиалиновой тканью. После внутривенного контрастирования в начальной фазе (1–5 мин) отмечалось краевое накопление контрастного вещества в виде отдельных пятен, которое в последующем (через 5–10 мин) увеличивалось от периферии к центру и в более поздней фазе (10–15 мин) достигало максимума, вплоть до полного нивелирования образования на фоне нормальной ткани печени, за исключением гиалиновой щели, которая контрастное вещество не накапливала.
На МР-томограммах гемангиомы выглядели как образования с четкими неровными контурами без капсулы и признаков отека, однородной либо неоднородной структуры в зависимости от размеров, имели очень высокий МР-сигнал в Т2- и пониженный в Т1-взвешенных изображениях, напоминая кисту. При внутривенном усилении, которое проводилось в последовательности Т1, накопление контрастного вещества происходило от периферии к центру, аналогично накоплению при КТ-исследовании, однако имелись некоторые особенности: МР-сигнал от гемангиомы становился выше, чем в окружающей паренхиме печени, что наблюдалось достаточно продолжительное время, отсутствовал так называемый эффект вымывания контраста.
Максимальное значение общей диагностической точности КТ-параметров достигало 79,6 % (неправильная форма образования), чувствительности — 100 % (гиперденсивный характер образования, нет накопления контрастного вещества гиалиновой щелью), а МРТ-параметров — 97,3 и 100 % соответственно.
Пункционную биопсию печени проводили в первую очередь для дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями. В диагностическом центре ДОКТМО выполнены 18 (35 %) исследований под ультразвуковым контролем, под местной анестезией. Осложнений не наблюдали.
В клинике выполнено 52 видеоэндоскопические операции. Характер операций: резекция печени — 39 (75 %) и энуклеация — 13 (25 %). Гемостаз осуществляли с помощью ультразвукового скальпеля или электрокоагуляции. Осложнений, связанных с операцией, не было. Доступной локализацией гемангиом для этих операций считаем III–VII сегменты печени и размеры до 12 см в диаметре. У 12 пациентов успешно применен разработанный нами «Способ ликвидации остаточных полостей печени» (патент на полезную модель № 35718 от 10.10.2008) с использованием тромбоцитарного концентрата. Кровотечения или подтекания желчи не было. Срок пребывания больных в стационаре составил 5–7 дней.
Выводы
Диагностические критерии оценки гемангиомы печени при помощи современных методов исследования имеют первостепенное значение для уточнения локализации опухоли по отношению к сосудам и воротам органа, для планирования объема лапароскопической операции. Методами выбора являются энуклеация опухоли или резекция в пределах III–VII сегментов печени. Достойной альтернативой традиционным оперативным вмешательствам при гемангиомах печени можно считать лапароскопические операции, в частности осуществляемые с применением ультразвукового скальпеля, что позволяет провести надежный гемостаз и, кроме того, сократить длительность и себестоимость операций. В перспективе применение аппарата для биологической сварки тканей и «Способа ликвидации остаточных полостей печени» позволит значительно уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений.
1. Аксенов И.В. Тактика лечения гемангиом печени / И.В. Аксенов, А.Н. Федорченко // Хирургия. — 2010. — № 6. — С. 40–42.
2. Гемангиомы печени: хирургический взгляд (обзор литературы) / Н.К. Чардаров, Ф.А. Ганиев, Н.Н. Багмет [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — Т. 17, № 1. — С. 86–93.
3. Диагностика и видеоэндоскопическое лечение гемангиом печени / В.В. Хацко, А.Д. Шаталов, В.Н. Войтюк [и др.] // Вісник Укр. мед. стоматол. академії «Акт. проблеми сучасної медицини». — 2011. — Т. 11, вип. 1 (33). — С. 142–144.
4. Лучевая диагностика гемангиом печени: взгляд на проблему из хирургической клиники / О.Г. Скипенко, Ю.Р. Камалов, В.В. Ховрин [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — № 10. — С. 78–86.
5. Нечитайло М.Е. Лапароскопическое лечение кавернозных гемангиом печени / М.Е. Нечитайло, А.Н. Литвиненко, О.Н. Гулько // Анналы хир. гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 1. — С. 259–260.
6. Спонтанная билома и холедохолитиаз после резекции печени по поводу гемангиомы / О.Г. Скипенко, А.Л. Беджанян, И.А. Соколина [и др.] // Хирургия. — 2012. — № 5. — С. 72–76.
7. Cavernous hemangioma of the liver: factors affecting disease progression in general hepatology practice / A. Etemadi, A. Golozar, A. Ghassabian [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — Vol. 23. — P. 354–358.
8. Symptomatic-enlarging hepatic hemangiomas are effectively treated by percutaneous ultrasonography-guided radiofrequency ablation / S.Y. Park, W.Y. Tak, M.K. Jung [et al.] // J. Hepatol. — 2011. — Vol. 54. — P. 559–565.