Украинский журнал хирургии 2 (25) 2014

Статья опубликована на с. 63-66

Вступ

В останні десятиріччя в більшості розвинених країн світу відзначається зростання показників поширеності жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), особливо її ускладнених форм (холедохолітіаз, синдром Міріззі, стриктура термінального відділу спільної жовчної протоки (СЖП), стенозуючий папіліт та ін.) [3]. Серед хворих на ускладнену ЖКХ 65–70  % становлять особи похилого і старечого віку, що вказує на медичну і соціальну значимість даної проблеми [2, 6]. На сьогодні при лікуванні ускладнених форм ЖКХ застосовуються як одноетапні, так і двохетапні міні-інвазивні оперативні втручання [4, 5]. Відсутність чіткої тактики лікування хворих з даною патологією є причиною досить високих показників післяопераційних ускладнень (15–60 %) і летальності (15–30 %) [1].

Мета дослідження — вивчення ефективності одноетапних і двохетапних оперативних втручань при лікуванні ускладнених форм ЖКХ у хворих похилого та старечого віку.

Матеріал і методи

Протягом 2002–2013 років у хірургічній клініці було проліковано 320 хворих на ускладнені форми ЖКХ. Вік хворих коливався від 70 до 89 років. Найбільше хворих було у віковій групі 70–79 років (125 осіб).

Об’єктом дослідження були ускладненні форми ЖКХ. Ускладнений перебіг гострого калькульозного холециститу діагностовано у 123 (38,4 %) хворих: емпієма жовчного міхура — 46 (14,4 %), паравезикальний інфільтрат — 56 (17,5 %), паравезикальний абсцес — 16 (5,0 %) і жовчний перитоніт — 5 (1,6 %). Ускладнений перебіг хронічного холециститу константовано у 107 (33,4 %) випадках: склеротичний жовчний міхур — 38 (11,8 %), водянка жовчного міхура — 30 (9,4 %), надмірний спайковий процес — 26 (8,1 %), синдром Міріззі — 8 (2,5 %) та біліодигестивні нориці — 5 (1,6 %). Патологію жовчних проток діагностовано у 90 (28,1 %) хворих: холедохолітіаз — 80 (25,0 %), стриктура СЖП — 4 (1,2 %) і стенозуючий папіліт — 6 (1,9 %).

Супутня патологія діагностована у 228 (71,2 %) хворих, а саме: ішемічна хвороба серця — 45 (14,1 %); гіпертонічна хвороба — 37 (11,6 %); хронічні обструктивні захворювання легень — 28 (8,7 %); дисциркуляторна атеросклеротична енцефалопатія — 20 (6,2 %); цукровий діабет — 22 (6,9 %); виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки в стадії загострення — 18 (5,6 %); варикозна хвороба та хронічний тромбофлебіт нижніх кінцівок — 33 (10,3 %); облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок — 25 (7,8 %). У 136 (42,5 %) випадках спостерігалось поєднання наведеної патології.

Результати та обговорення

Першочергове значення для діагностики холедохолітіазу мали інструментальні методи обстеження: ультразвукове дослідження (УЗД), ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ), інтраопераційна холангіографія (ІОХГ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), фіброгастродуоденоскопія (ФГДС).

Скринінг-методом діагностики патології жовчного міхура і проток було трансабдомінальне УЗД, що проводилось у всіх хворих. Інформативність УЗД при ускладнених формах ЖКХ становила 215 (67,2 %).

У хворих на механічну жовтяницю проводили ФГДС з ЕРПХГ. Механічна жовтяниця була обумовлена вклиненим конкрементом термінального відділу СЖП у 5 (1,6 %) хворих та патологією великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСД) у 8 (2,5 %).

Серед методів прямого контрастування жовчних проток застосовано ЕРПХГ у 42 (13,1 %) випадках. Діагностовано холедохолітіаз у 36 (11,2 %) і стенозуючий папіліт — у 6 (1,9 %) хворих. У 2 (0,6 %) випадках мілкі конкременти СЖП діаметром до 2 мм не було виявлено. Однак виконати ЕРПХГ не вдалось при наявності вклиненого конкременту в ампулі ВСД у 5 (1,6 %), парапапілярного дивертикулу — у 3 (0,9 %), раку ВСД — у 2 (0,6 %) і стану після резекції шлунка за Більрот ІІ — у 2 (0,6 %) випадках. Ускладнення після ЕРПХГ констатовано у 4 (1,2 %) хворих: гострий панкреатит — у 3 (0,9 %) і кровотеча з ВСД — в 1 (0,3 %) хворого при поєднанні ЕРПХГ з ЕПСТ.

ІОХГ проведено 32 (10,0 %) хворим. Вводили контраст у жовчні протоки через куксу міхурової протоки у 15 (4,7 %) і через холедохотомний отвір у 7 (2,2 %) хворих при виконанні відкритої холецистектомії (ВХЕ). При проведенні ЛХЕ здійснювали ІОХГ шляхом катетеризації міхурової протоки у 10 (3,1 %) випадках. За допомогою ІОХГ діагностовано холедохолітіаз у 15 (4,7 %), синдром Міріззі — у 8 (2,5 %), стриктуру СЖП — у 4 (1,2 %) та біліодигестивні нориці — у 5 (1,6 %) випадках. У 3 (0,9 %) хворих спостерігались ускладнення після введення контрасту в жовчні протоки: гострий панкреатит — у 2 (0,6 %) і гострий холангіт — у 1 (0,3 %) випадку.

МРТ проводили для діагностики холелітіазу при неможливості виконання ЕРПХГ: у 3 (0,9 %) хворих при наявності парапапілярного дивертикулу, в 2 (0,6 %) — при раку ВСД та у 2 (0,6 %) — після резекції шлунка за Більрот ІІ.

При ускладненому перебігу гострого калькульозного холециститу проведено міні-інвазивні втручання у 112 (35,0 %) випадках. Під час ЛХЕ у 46 (14,4 %) хворих через наявність щільного паравезикального інфільтрату, що поширювався на гепатодуоденальну зв’язку, захопити кишеню Гартмана і здійснити латеральну тракцію було неможливо. У таких випадках розпочинали мобілізацію жовчного міхура з латеральної стінки на медіальну в проекції шийки жовчного міхура (патент України на корисну модель № 77985). У 16 (5,0 %) хворих при наявності холедохолітіазу застосовано двохетапну тактику (ЛХЕ з подальшою ЕПСТ у ранньому післяопераційному періоді). У 10 (3,1 %) випадках пiсля ЕПСТ зі СЖП видiлялись конкременти з током жовчі дiаметром вiд 3 до 10 мм. При розмiрах конкрементiв (10–15 мм) проводили механiчну лiтотрипсiю у 6 (1,9 %) хворих i видаляли фрагментованi конкременти корзинкою Дормiа. Одноетапні втручання (ЛХЕ з наступним втручанням на жовчних протоках) проводили при наявності нещільного паравезикального інфільтрату в 10 (3,1 %) випадках, коли без технічних труднощів виділялась СЖП. У 5 (1,6 %) хворих із конкрементами СЖП до 5 мм проведено ЛХЕ і літоекстракцію через куксу міхурової протоки за допомогою зонда Фогарті. При синдромі Міріззі І типу у 5 (1,6 %) випадках здійснено ЛХЕ та зовнішнє дренування СЖП.

При ускладненому перебігу хронічного калькульозного холециститу виконано малоінвазивні операції у 158 (49,4 %) хворих. У 38 (11,8 %) випадках труднощі виконання ЛХЕ були обумовлені ущільненням і ригідністю стінок жовчного міхура, заповненням його просвіту конкрементами, укороченням та зморщенням трубчастих структур трикутника Кало. Через склеротичні зміни стінок жовчного міхура була утруднена латеральна тракція за кишеню Гартмана, а також спостерігалось високе розташування міхурової протоки і артерії. У таких випадках мобілізували жовчний міхур із його латеральної стінки на медіальну в проекції кишені Гартмана (патент України на корисну модель № 77985). Надмірний спайковий процес у над- і підпечінковому просторах у 26 (8,1 %) хворих утруднював хід ЛХЕ. Розсічення спайок проводили на відстань, необхідну для мобілізації жовчного міхура і препаровування міхурової протоки і артерії. У 30 (9,4 %) випадках при наявності холедохолітіазу та стенозуючого папіліту діагностованих до операції, застосовано двохетапну тактику (ЕПСТ з подальшою ЛХЕ). Проміжок часу між ЕПСТ і ЛХЕ був мінімальним (2–3 доби), що зменшувало ризик міграції конкрементів із жовчного міхура у СЖП. При відсутності склеротичного жовчного міхура та надмірного спайкового процесу у 8 (2,5 %) хворих з холедохолітіазом проводились одноетапні втручання (ЛХЕ з подальшою цистиколітотомією).

Ускладнення після двохетапних оперативних втручань на жовчних протоках (n = 46) спостерiгались у 3 (6,5 %) випадках: у вигляді гострого панкреатиту у 2 (4,3 %) і кровотечі з ВСД в 1 (2,2 %) хворого. Летальних випадкiв не було.

Одноетапні відкриті оперативні втручаннями на жовчних протоках проведено у 50 (15,6 %) випадках. У 16 (5,0 %) хворих з холедохолітіазом здійснено холедохолітотомію і зовнішнє дренування СЖП. При непрохідності дистального відділу CЖП в 11 (3,4 %) хворих із холедохолітіазом сформовано холедоходуоденоанастомоз за розробленою антирефлюксною методикою. ВХЕ з гепатикоєюностомією на виключеній за Roux петлі порожньої кишки проведено в 7 (2,2 %) випадках: у 4 (1,2 %) з стриктурою СЖП і у 3 (0,9 %) — з синдромом Міріззі ІІ типу. У 5 (1,6 %) хворих з біліодигестивними норицями здійснено ВХЕ та ушивання дефекту кишки. Також відкриті оперативні втручання, що включали санацію і дренування черевної порожнини, застосовано при наявності паравезикального абсцесу в 6 (1,9 %) і жовчного перитоніту в 5 (1,6 %) випадках.

Ускладнення після одноетапних втручань на жовчних протоках (n = 68) діагностовано у 6 (8,8 %) випадках: неспроможність кукси міхурової протоки — в 1 (1,5 %), жовчовитікання з СЖП — у 2 (2,9 %), неспроможність біліодигестивного анастомозу — у 2 (2,9 %) та нагноєння післяопераційної рани — в 1 (1,5 %) хворого. Помер 1 хворий після ВХЕ з холедоходуоденостомією, причиною смерті став великий інфаркт міокарда.

Висновки

1. Двохетапна хірургічна тактика при ускладнених формах ЖКХ у хворих похилого і старечого віку є пріоритетною, оскільки дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень у 2 рази.

2. Двохетапні оперативні втручання включають: проведення ЛХЕ з подальшою ЕПСТ у ранньому післяопераційному періоді при гострому перебігу калькульозного холециститу і ЕПСТ з подальшою ЛХЕ при його хронічному перебігу.

3. Одноетапні операції (ЛХЕ з подальшим втручанням на жовчних протоках) можливі при гострому холециститі, ускладненому нещільним паравезикальним інфільтратом, та відсутності склеротичного жовчного міхура і надмірного спайкового процесу при хронічному перебігу холециститу.