Украинский журнал хирургии 2 (25) 2014

Статья опубликована на с. 88-95

Вступ

Колоректальний рак (КРР) стійко залишається важливою проблемою, незважаючи на стрімкий розвиток сучасної медицини. за даними ВООЗ, у 2012 році у світі зареєстровано понад 1,36 млн випадків захворювання на колоректальний рак. У структурі захворюваності КРР займає третє місце (9,7 %) після раку легень (13,0 %) та раку молочної залозі (11,9 %). У світі у 2012 році від злоякісних новоутворень померло 8,2 млн людей, у тому числі від КРР — 0,69 млн. У структурі смертності КРР займає четверте місце у світі (8,5 %) після раку легень (19,4 %), раку печінки (9,1 %) та раку шлунка (8,8 %) [5]. За даними Національного канцер-регістру України, у 2011 році зареєстровано 169 030 нових випадків злоякісних новоутворень, із них КРР — 20 254. У структурі захворюваності КРР займає перше місце (12,0 %), випереджаючи показники захворюваності на рак молочної залози (10,4 %), рак легень (10,3 %) та рак шлунка (6,7 %). В Україні у 2011 році від злоякісних новоутворень померли 84 949 осіб. У структурі смертності КРР займає друге місце (13,9 %) після раку легень (16,0 %), випереджаючи показники смертності від раку шлунка (10,0 %) та раку молочної залози (9,2 %) [2].

Кровотечі із злоякісних пухлин товстої кишки, за зведеними статистичними даними вітчизняних та зарубіжних клінік, становлять від 9 до 16 % у структурі кишкових кровотеч [1, 6, 7, 10–12]. За даними нашої клініки, кишкові кровотечі становлять 9,5 % від загальної кількості шлунково-кишкових кровотеч, а випадки гострокровоточивого колоректального раку (ГКРР) становлять 21,6 % у структурі кишкових кровотеч та 29,7 %  — у структурі ускладненого колоректального раку.

Зважаючи на вагому актуальність проблеми кишкових кровотеч пухлинного походження, ми визначили необхідність проведення дослідження особливостей кровотеч при злоякісних пухлинних ураженнях колоректальної зони.

Мета роботи — визначення факторів залежності ступеня тяжкості кишкових кровотеч при ГКРР.

Матеріал та методи

Об’єктом досліджень став 241 хворий на гострокровоточивий колоректальний рак, госпіталізований у Київський міський центр з надання допомоги хворим із шлунково-кишковими кровотечами у 2002–2013 рр.

Із 69 хворих, у яких кишкова кровотеча була першим проявом ГКРР, звернулись за медичною допомогою і госпіталізовані в термін від початку гострої кишкової кровотечі: до 3 годин — 4 (5,8 %) хворі, 3–6 годин — 3 (4,3 %), 6–12 годин — 5 (7,2 %), 12–24 години — 5 (7,2 %), 1–2 доби — 9 (13,0 %), 2–3 доби — 9 (13,0 %), 3–5 діб — 16 (23,2 %), 5–7 діб — 18 (26,1 %).

У 109 хворих тривалий симптомокомплекс не спонукав до обстежень, але поява крові у випорожненнях змусила їх звернутися за медичною допомогою. Пацієнти цієї групи звернулись за медичною допомогою і госпіталізовані в термін від початку гострої кишкової кровотечі: до 3 годин — 7 (6,4 %) пацієнтів, 3–6 годин — 6 (5,5 %), 6–12 годин — 9 (8,3 %), 12–24 години — 6 (5,5 %), 1–2 доби — 21 (19,3 %), 2–3 доби — 23 (21,1 %), 3–5 діб — 22 (20,2 %), 5–7 діб — 15 (13,8 %).

Серед 63 хворих, у яких діагноз КРР установлений попередньо в МОЦ, визначені такі терміни госпіталізації від початку гострої кишкової кровотечі: до 3 годин — 6 (9,5 %) хворих, 3–6 годин — 9 (14,3 %), 6–12 годин — 5 (7,9 %), 12–24 години — 6 (9,5 %), 1–2 доби — 18 (28,6 %), 2–3 доби — 7 (11,1 %), 3–5 діб — 6 (9,5 %), 5–7 діб — 6 (9,5 %).

Оцінку тяжкості кишкових кровотеч проводили за критеріями: гемоглобін крові (г/л), гематокрит (%), кількість еритроцитів крові (× 10¹²), дефіцит об’єму циркулюючої крові (ОЦК, %), об’єм крововтрати (мл), частота серцевих скорочень (ударів за хвилину), систолічний артеріальний тиск (мм рт.ст.).

Згідно з прийнятою в клініці класифікацією тяжкості шлунково-кишкових кровотеч (акад. В.Д. Братусь, 2001; табл. 1), помірний ступінь тяжкості геморагії у хворих із гострокровоточивим колоректальним раком був у 99 (41,1 %) пацієнтів, середній — у 49 (20,3 %), тяжкий — у 93 (38,6 %).

Співвідношення ступеня тяжкості кровотечі: помірний/середній/тяжкий — 1,0/0,5/0,9.

Згідно з Міжнародною класифікацією злоякісних новоутворень TNM 7^th ed. (Union for International Cancer Control — UICC, 2009), серед хворих, госпіталізованих із приводу ГКРР, встановлено такі стадії злоякісного процесу: І — у 13 (5,4 %) хворих, ІІ — у 142 (58,9 %), ІІІ — у 41 (17,0 %), ІV — у 45 (18,7 %) [4].

У нашій клініці користуємось Міжнародною гістологічною класифікацією пухлин кишечника (J.J. Jass, L.H. Sobin, WHO, 1989). Гістологічний тип ГКРР визначений у 211 (87,6 %) хворих (табл. 2) [3, 8]. Матеріали для досліджень: операційний матеріал — у 101 (47,9 %) випадку, біопсійний матеріал, отриманий при ендоскопічному дослідженні кишечника, — у 81 (38,4 %), автопсійний матеріал — у 16 (7,6 %). У 13 (6,2 %) пацієнтів гістологічний тип КРР виявлений раніше в КМОЛ, де первинно був встановлений діагноз КРР.

Гістологічний тип пухлини не встановлений у 30 (12,4 %) хворих, 28 з яких відмовились від подальшого обстеження в клініці з різних причин, діагноз ГКРР у них був встановлений за даними іригоскопії, а 2 пацієнтів обстежені неповноцінно у зв’язку з розвитком ускладнень на тлі прогресування соматичної патології.

Пухлини з високим ступенем диференціювання виявлені у 141 (66,8 %) хворого: високодиференційована аденокарцинома (G-1) — у 35 (24,8 %), помірно диференційована аденокарцинома (G-2) — у 105 (74,5 %), диморфна пухлина — високодиференційована аденокарцинома + карциноїд (G-1) — в 1 (0,5 %).

Пухлини з низьким ступенем диференціювання виявлені у 70 (33,2 %) хворих: низькодиференційована аденокарцинома (G-3) — у 58 (82,9 %), слизова (мукоїдна) аденокарцинома (G-3) — у 10 (14,3 %), низькодиференційована нейроендокринна карцинома (NET) (G-3) — в 1 (1,4 %), залозисто-плоскоклітинний рак (G-3) — в 1 (1,4 %).

Результати та обговорення

Проведений аналіз залежності тяжкості кишкової кровотечі від локалізації, глибини пухлинної інвазії, морфологічного та гістологічного типів ГКРР.

У таблиці 3 наведений аналіз залежності ступеня тяжкості кишкової кровотечі від локалізації ГКРР.

Як видно з даних, при локалізації пухлини в правій половині ободової кишки тяжкі кровотечі спостерігались у 36 (62,1 %) випадках, кровотечі середнього ступеня — у 9 (15,5 %), помірного — у 13 (22,4 %). При локалізації пухлинного ураження в лівій половині ободової кишки тяжкі кровотечі спостерігались у 27 (31,8 %) випадках, кровотечі середнього ступеня — у 18 (21,2 %), помірного — у 40 (47,0 %). При ураженні прямої кишки тяжкі кровотечі визначено у 27 (29,4 %) випадках, кровотечі середнього ступеня — у 21 (22,8 %), помірного — у 44 (47,8 %).

Отже, більшість тяжких кровотеч (62,1 %) спостерігалася при локалізації ГКРР у правій половині ободової кишки, а в лівій половині ободової та в прямій кишках більше кровотеч помірного ступеня тяжкості — 47,0 та 47,8 % відповідно.

Таким чином, гострокровоточивий рак правої половини ободової кишки зустрічався рідше порівняно з локалізацією його в лівій половині ободової кишки — 58 (40,6 %) випадків проти 85 (59,4 %), однак в абсолютному значенні частота тяжких кровотеч при пухлинному ураженні правої половини ободової кишки була вищою у 2 рази порівняно із злоякісним пухлинним ураженням лівої половини ободової кишки та у 2,1 раза — із злоякісними пухлинами прямої кишки.

Ми провели детальний аналіз залежності ступеня тяжкості кровотечі від глибини пухлинної інвазії (табл. 4).

Із наведених у таблиці 4 даних видно, що з інвазією Т1 було 5 (2,1 %) хворих, Т2 — 30 (12,4 %), Т3 — 95 (39,4 %), Т4 — 111 (46,1 %). При цьому кількість хворих із кровотечею помірного ступеня тяжкості прогресивно зменшувалася зі збільшенням глибини пухлинної інвазії і становила: при Т1 — 5 (100 %), Т2 — 28 (93,3 %), Т3 — 33 (34,7 %), Т4 — 33 (29,7 %). На противагу цьому тяжких кровотеч не відмічено взагалі у хворих із ГКРР із глибиною інвазії Т1 та Т2. У пацієнтів із глибиною інвазії Т3 кровотечі тяжкого ступеня визначено у 41 (43,2 %), а Т4 — у 52 (48,6 %). Загалом із 206 хворих із глибиною інвазії Т3-Т4 кровотечі середнього та тяжкого ступеня мали місце у 140 (68,0 %) пацієнтів, становлячи 58,1 % від усіх хворих із ГКРР.

Таким чином, при збільшенні глибини інвазії ракової пухлини зростає і кількість кишкових кровотеч середнього та тяжкого ступенів.

За даними інструментальних методів дослідження кишечника, морфогістологічних досліджень операційного та секційного матеріалів визначені морфологічні типи гострокровоточивого колоректального раку та проведений аналіз залежності ступеня тяжкості кишкової кровотечі від морфологічних особливостей злоякісного пухлинного ураження колоректальної зони (табл. 5).

Серед 241 хворого із ГКРР екзофітний тип росту виявлено у 129 (53,5 %): війчасто-папілярний — у 106 (82,2 %), поліпоподібний — у 14 (10,8 %), вузловий — у 9 (7,0 %) та ендофітний — у 112 (46,5 %): дифузно-інфільтративний — у 55 (49,1 %), виразково-інфільтративний — у 57 (50,9 %).

Із наведених у таблиці 5 даних видно, що серед екзофітних форм ГКРР помірний ступінь кровотечі зустрічається в більшості випадків — у 54,3 % хворих, а кровотечі середнього та тяжкого ступенів — у 16,3 та 29,4 % випадках відповідно. Серед ендофітних форм ГКРР майже половину випадків становлять кровотечі тяжкого ступеня — 49,1 %, а кровотечі помірного та середнього ступеня зустрічаються у 25,9 та 25,0 % випадках відповідно.

Таким чином, кровотечі тяжкого ступеня у 1,7 раза частіше визначалися при ендофітних формах порівняно з екзофітними. При цьому кровотечі середнього та тяжкого ступенів визначалися у 67,3 % із 55 хворих із дифузно-інфільтративною формою та у 80,7 % із 57 хворих із виразково-інфільтративною формою, що більше у 2,1 та 4,2 раза порівняно з кровотечами помірного ступеня відповідно до вказаних груп ендофітних форм ГКРР.

Ми провели детальний аналіз залежності ступеня тяжкості кишкової кровотечі від гістологічного типу ГКРР (табл. 6).

Серед кровотеч середнього ступеня, що спостерігались в 11 (15,7 %) хворих, визначені: низькодиференційована аденокарцинома (G-3) — у 8 (13,8 %) хворих, слизова (мукоїдна) аденокарцинома (G-3) — у 3 (30,0 %). Помірна кровотеча виявлена в цій групі у 13 (18,6 %) хворих: низькодиференційована аденокарцинома (G-3) — у 9 (15,5 %), слизова (мукоїдна) аденокарцинома (G-3) — у 3 (30,0 %), залозисто-плоскоклітинний рак (G-3) — в 1 (100 %).

Таким чином, у групі хворих із пухлинами низького ступеня диференціювання частота тяжких кровотеч у 2,6 раза перевищує частоту тяжких кровотеч у хворих із пухлинами високого ступеня диференціювання та водночас частота помірних кровотеч у 2,8 раза є вищою при пухлинах із високим ступенем диференціювання.

Серед кровотеч помірного та середнього ступеня значно переважали пухлини з високим ступенем диференціювання — у 5,6 та у 3 рази відповідно. У групі хворих із кровотечами тяжкого ступеня в 1,3 раза переважали пухлини з низьким ступенем диференціювання.

Отже, на основі проведеного аналізу встановлено, що зі зниженням показника диференціювання тканин збільшується кількість тяжких кровотеч, при цьому у групі хворих із низьким ступенем диференціювання (G-3) у 2/3 осіб (65,7 %) визначаються кровотечі тяжкого ступеня.

Як показали наші дослідження, у 74 (30,7 %) хворих до госпіталізації в клініку у зв’язку з розвитком гострої кишкової кровотечі мала місце анемія. Серед них 63 (85,1 %) пацієнти раніше оперовані з приводу колоректального раку або проходили спеціальне лікування, 11 (14,9 %), які обстежувались і лікувались з приводу інших захворювань до встановлення діагнозу ГКРР у нашій клініці.

Залежність ступеня тяжкості кровотечі від локалізації ГКРР у хворих з анемією, встановленою на догоспітальному етапі, наведена у таблиці 7.

При порівнянні даних у таблиці 7 та даних розподілу всіх досліджуваних у роботі хворих (241 хворий на ГКРР, які лікувалися в нашій клініці з 2002 по 2013 рік) простежуються ті самі закономірності — гострокровоточивий рак правої половини ободової кишки зустрічався рідше порівняно з локалізацією його в лівій половині ободової кишки та в прямій кишці — 12 (16,2 %) випадків проти 30 (40,6 %) та 32 (43,2 %), однак в абсолютному значенні частота тяжких кровотеч при пухлинному ураженні правої половини ободової кишки була вищою в 1,4 раза порівняно із злоякісним пухлинним ураженням лівої половини ободової кишки та в 1,4 раза порівняно із злоякісними пухлинами прямої кишки.

Ми проаналізували наявність гемодинамічних порушень під час госпіталізації хворих цієї групи у клініку (табл. 8). Ураховували рівень систолічного артеріального тиску нижче 100 мм рт.ст. та підвищення частоти серцевих скорочень вище 100 ударів за хвилину.

З отриманих даних видно, що при локалізації злоякісної пухлини в правій половині ободової кишки гемодинамічно значимий компонент кровотечі зустрічався у 16,7 % випадків, хоча кровотечі тяжкого ступеня при цій локалізації спостерігались у 75,0 %. При локалізації гострокровоточивого колоректального раку в лівій половині ободової та в прямій кишках гемодинамічно значимий компонент кровотечі зустрічався у 43,3 та 46,9 % хворих, при цьому кровотечі тяжкого ступеня зустрічались у 53,3 та 53,2 % хворих відповідно (рис. 1), що перевищує даний показник при правобічній локалізації пухлини у 2,6 та 2,8 раза.

Таким чином, з’ясовано, що інтенсивність кровотечі, яка безпосередньо обумовлює наявність гемодинамічних порушень, менш виражена при локалізації пухлини в правій половині ободової кишки, що дає час включитися компенсаторним механізмам та адаптувати організм до крововтрати на фоні вже існуючої хронічної анемії на тлі неінтенсивних та прихованих епізодів кровотеч, що, у свою чергу, забезпечує певний ступінь активності компенсаторних механізмів.

При локалізації ГКРР у лівій половині ободової та в прямій кишках інтенсивність кровотечі вища, ніж при правобічній локалізації злоякісної пухлини, включення компенсаторних механізмів при цьому запізнюється, що й обумовлює значно більшу кількість гемодинамічних порушень при меншій частоті тяжких кровотеч.

Ці висновки побічно підтверджує й аналіз характеру випорожнень у досліджуваній групі, з якого видно, що при локалізації злоякісної пухлини в правій половині ободової кишки малозмінена кров та згустки крові, які теж свідчать про інтенсивність кровотечі, зустрічаються у 2 (16,7 %) випадках, а при локалізації в лівій половині ободової та в прямій кишках — в 15 (50,0 %) та 30 (93,8 %) відповідно.

Середній арифметичний показник гемоглобіну крові у хворих  із діагностованою анемією до розвитку гострої кишкової кровотечі становив 76,7 г/л при локалізації злоякісної пухлини в правій половині ободової кишки, 78,9 г/л — при локалізації в лівій половині ободової кишки та 82,3 г/л — при локалізації в прямій кишці. Найнижчий показник визначено при правобічній локалізації злоякісної пухлини, але кількість кровотеч із гемодинамічно значимим компонентом при цій локалізації не найвища, як очікувалось, а найнижча, що свідчить про меншу інтенсивність кишкової кровотечі порівняно з кровотечею із злоякісних пухлин лівої половини ободової та прямої кишок.

У 167 (69,3 %) пацієнтів до госпіталізації в нашу клініку з приводу гострої кишкової кровотечі анемію не діагностовано, хоча це не виключає її відсутність, бо частина кровотеч відбувалась без гемодинамічно значимого компонента і не стала приводом до звернення за медичною допомогою, а частина кровотеч мала прихований характер. Проаналізовано кількість гемодинамічних порушень у цій групі хворих (табл. 9).

Наведені у таблиці 9 дані вказують, що кровотечі з наявним гемодинамічним компонентом та відсутністю гемодинамічних порушень зустрічалися з майже однаковою частотою при відповідних локалізаціях ГКРР у групі хворих із раніше діагностованою анемією та в загальній групі досліджуваних хворих. Отже, й фактори залежності тяжкості кровотечі в цих групах визнано однаковими.

Таким чином, визначено, що в абсолютному значенні тяжких кровотеч більше при локалізації ГКРР у правій половині ободової кишки, але інтенсивність їх менша, ніж при локалізації в лівій половині ободової та в прямій кишках, менше випадків тяжких кровотеч із гемодинамічним компонентом. При локалізації ГКРР у лівій половині ободової та в прямій кишках кровотеч тяжкого ступеня зустрічається менше, але інтенсивність їх більша, ніж при правобічній локалізації, і, відповідно, гемодинамічні порушення виявляються з більшою частотою.

Висновки

1. Гострокровоточивий рак правої половини ободової кишки зустрічається рідше порівняно з локалізацією його в лівій половині ободової кишки — 58 (40,6 %) випадків проти 85 (59,4 %), однак в абсолютному значенні частота тяжких кровотеч при пухлинному ураженні правої половини ободової кишки є вищою у 2 рази порівняно із злоякісним пухлинним ураженням лівої половини ободової кишки та у 2,1 раза порівняно із злоякісними пухлинами прямої кишки.

2. При збільшенні глибини інвазії ракової пухлини зростає і кількість кишкових кровотеч середнього та тяжкого ступенів, досягаючи 68,0 % при глибині пухлинної інвазії Т3-Т4.

3. У структурі тяжкості кишкових кровотеч кровотечі тяжкого ступеня визначаються у 1,7 раза частіше при ендофітних формах порівняно з екзофітними, при цьому кровотечі середнього та тяжкого ступенів визначені у 67,3 % із 55 хворих з дифузно-інфільтративною формою та у 80,7 % із 57 хворих з виразково-інфільтративною формою, що є більше у 2,1 та 4,2 раза, ніж кровотеч помірного ступеня відповідно до вказаних груп ендофітних форм ГКРР.

4. Зі зниженням показника диференціювання ракової тканини збільшується кількість кровотеч тяжкого ступеня, досягаючи 65,7 % при пухлинах із низьким ступенем диференціювання.

5. При локалізації гострокровоточивого колоректального раку в правій половині ободової кишки кровотеч тяжкого ступеня зустрічається більше, але інтенсивність їх менша, ніж при локалізації в лівій половині ободової та прямій кишках, де тяжкі кровотечі зустрічаються рідше, але інтенсивність їх більша і вони частіше супроводжуються гемодинамічно значимими порушеннями.