Газета «Новости медицины и фармации» 18(225) 2007

Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (ІПЕП) упродовж багатьох десятиріч курирує ендокринологічні служби Дніпропетровської, Донецької, Запорізької, Кіровоградської, Луганської, Миколаївської, Сумської, Харківської, Херсонської областей. Останній наказ МОЗ та АМН України за № 175/23 від 28.03.2006 р. підтвержує необхідність подальшого розвитку кураторської діяльності наукових центрів.

В організації ендокринологічної служби в Україні досягнуті певні успіхи, зокрема закріплені кадрове забезпечення на різних рівнях місцевого та державного управління, структурна організація ендокринологічних закладів, упроваджені основні стандарти діагностики та лікування ендокринологічних захворювань, на всіх рівнях ведеться їх облік, налагоджені випуск різних форм інсулінів та забезпечення хворих гормональними та іншими лікарськими препаратами, покращена інструментальна база.

Ендокринологічна служба України потребує нагального розвитку, оскільки за останні 10–15 років у цьому напрямку вжито дуже незначну кількість заходів, а ендокринологічна захворюваність населення постійно зростає, зокрема поширеність цукрового діабету (ЦД) підвищилася з 1539,9 випадку на 100 тис. населення в 1990 р., а за період виконання державної програми «Цукровий діабет» (1999 — 2007 рр.) з 1825,0 до 2237,2 серед усього населення в 2006 р., серед дітей відповідно з 43,8 до 66,4, поширеність тиреопатології зросла в 3,6 раза, а загальні показники з усіх ендокринних захворювань населення зросли з 2665,3 до 7666,9, серед дітей до 9415,9 (р < 0,001 ). Отже, більш ніж 7,5 % дорослих та 9,5 % дітей мають офіційно зареєстровані ендокринні захворювання. І це за умови недостатнього виявлення початкових форм захворювань, на яких базуються основні профілактичні заходи.

На жаль, організація ендокринологічної служби в більшості регіонів східної України практично не змінювалась за останні 20 років. Останній вагомий наказ МОЗ України від 22.02.93 р. № 220 «Про удосконалення ендокринологічної допомоги населенню України» так і не виконаний до сьогодні в частині відкриття ендокринологічних диспансерів, які мали бути основою для формування ендокринологічних регіональних центрів у Донецьку, Луганську, Миколаєві, Полтаві, Сумах, Харкові, Херсоні, що не дало змоги розвивати медичну допомогу в умовах централізації та концентрації основних видів складних лабораторних та інструментальних досліджень, розвивати комплексну профілактичну роботу, особливо в сільській місцевості, підвищувати рівень хірургічних втручань та інше.

Із року в рік залишається дуже низькою укомплектованість лікарями-ендокринологами з обслуговування дорослого населення в сільських регіонах у більшості областей (Донецька, Кіровоградська, Луганська, Миколаївська, Харківська, Херсонська), спеціалізоване обслуговування сільського населення значною мірою виконується лікарями іншого профілю, без підготовки з ендокринології, практично відсутня ендокринологічна допомога дітям у сільських районах усіх названих областей.

У більшості областей відсутні спеціалізовані відділення ендокринологічної хірургічної допомоги, ендокринної гінекології, андрології. Практично всі хворі із синдромом діабетичної стопи, які потребують хірургічного втручання, лікуються в загальних хірургічних відділеннях, і серед них відзначається високий рівень смертності.

У структурі ендокринної патології в більшості східних регіонів превалює цукровий діабет (від 30,7 до 50,5 %), тиреопатологія (від 29,4 до 58,6 %) та ожиріння (від 9,8 до 13,6 %). На всі інші види ендокринних захворювань припадає від 4,6 до 15 % випадків.

Чітко простежується закономірність збільшення рівня ендокринологічної захворюваності населення в містах та обласних центрах порівняно з населенням сільських регіонів, що прямо пов'язано з низьким рівнем медичного обслуговування сільського населення через значно гірше спеціалізоване кадрове та лабораторно-технічне забезпечення і, як наслідок, гірше виявлення хворих.

Враховуючи, що більшість ендокринних захворювань потребує упродовж усього життя хворого постійного медичного обслуговування, складної лабораторної діагностики та підтвердження ефективності лікування, організація ендокринологічної служби потребує реформування, і в першу чергу, як ми вважаємо, у напрямку централізації її в обласних регіонах з населенням до 1,5 млн чоловік, без розподілу на міські та обласні медичні заклади (Сумська, Кіровоградська, Миколаївська, Херсонська, Запорізька області).

У таких ендокринологічних центрах повинні бути сконцентровані основні кадрові, лабораторні та технічні засоби для обслуговування хворих, мають інтенсивно проводитись відпрацювання ефективних методів діагностики, лікування та профілактики. Районні структурні підрозділи ендокринологічної служби повинні спрямовувати свою основну діяльність в першу чергу на раннє виявлення патології, проведення просвітницьких та профілактичних заходів серед населення, на виконання лікування хворих з ускладненнями за рекомендаціями ендокринологічних центрів.

В обласних регіонах з населенням більше 2 млн осіб (Донецька, Дніпропетровська, Харківська, Луганська області) структурна організація ендокринологічних центрів може бути збільшена за рахунок міжрегіональних хірургічних, андрологічних, гінеколого-ендокринологічних відділень і навіть клінік «Діабетична стопа» та інше, але принцип поетапного обслуговування населення має залишатися незмінним.

Окремого наукового обгрунтування потребує організація в цьому напрямку хірургічної, гінекологічної, андрологічної допомоги населенню, оскільки деякі види більш рідкісної патології потребують розробки нормативів кадрового та лабораторно-технічного забезпечення на міжрегіональних рівнях.

Особливої уваги потребує одне з найбільш тяжких та поширених захворювань ендокринної системи — цукровий діабет, що через надзвичайно несприятливі віддалені наслідки різко впливає на втрату працездатності та смертність населення від серцево-, церебросудинних ускладнень.

Рівень поширеності цукрового діабету серед населення східних регіонів значно вищий за середньоукраїнські дані (2237,2) та дані більшості інших областей і найбільш високий у Донецькій (3055,0), Дніпропетровській (2348,1), Сумській (2909,3), Харківській (2567,1), Запорізькій (2453,7), Миколаївській (2450,0), Кіровоградській (2415,5), Луганській (2190,0) областях. Але рівень медичного обслуговування хворих на ЦД значною мірою відображає загальна кількість хворих і співвідношення з нею інсулінзалежних хворих на ЦД з урахуванням питомої ваги хворих на ЦД 1-го типу та поширеність серед них ускладнень. Показник питомої ваги інсулінзалежного ЦД (ІЗЦД) серед хворих Східної України також значно вищий від середньоукраїнського (13,6) і досягає 21,5 % від усіх хворих на ЦД 1-го та 2-го типів (в Донецькій області — 19,3; Дніпропетровській — 19,7; Запорізькій — 20,0; Луганській — 17,3; Херсонській — 21,5; Харківській — 15,5; Кіровоградській — 18,4). І тільки в Сумській та Миколаївській областях він знаходиться на рівні 12,3 і 15,2 % відповідно при загальних високих показниках поширеності ЦД серед населення цих областей (2909,3 і 2450,0 випадків на 100 тис. населення відповідно), що, перш за все, підкреслює високий рівень виявлення хворих на ранніх стадіях розвитку патології. При цьому питома вага хворих на ЦД 1-го типу серед вищеназваних показників не перевищує 7–8 %. Інтенсивні показники розповсюдженості ІЗЦД серед населення більшості цих регіонів також перевищують середньодержавні дані.

Основним показником, що відображає рівень ендокринологічного обслуговування хворих на ЦД, є частота розвитку ускладнень, таких як ангіопатії нижніх кінцівок, діабетична гангрена, діабетична стопа, нейропатія, нефропатія, ретинопатія, а також смертність хворих як від оперативних втручань при ампутаціях нижніх кінцівок, так і від серцево-, церебросудинних ускладнень, таких як інфаркт міокарда, інсульт та інше.

У цьому напрямку необхідно розвивати більш чітку статистичну звітність. Слід лише підкреслити, що частота ускладнень серед хворих на ЦД у більшості областей перевищує 50 % (Дніпропетровська, Запорізька, Кіровоградська, Херсонська, Миколаївська; в Україні — 38,9 %). Високий рівень ІЗЦД та загальних показників ускладнень свідчить про низький рівень виявлення хворих з ранніми ознаками патології, а також про неефективність профілактики ускладнень та їх лікування. У той же час аналіз дуже поверхових даних у цьому напрямку свідчить, що більша частина хворих на ЦД проходить лікування в загальноклінічних медичних закладах як терапевтичного, так і хірургічного профілів.

Аналіз поширеності ускладнень серед хворих на ЦД за даними сформованих реєстрів свідчить, що фактичний рівень ускладнень охоплює більш ніж 80 % хворих на ЦД. До того ж ускладнення з високою частотою виявляються уже в перші роки встановлення діагнозу, що підтверджує низький рівень профілактичної роботи.

Профілактична робота в усіх областях знаходиться на дуже низькому рівні. Зокрема, ефективність профоглядів з виявлення ЦД та тиреопатології при значній звітній масовості обстежених у більшості областей становить частку відсотка, тоді як навіть за офіційною статистичною звітністю поширеність ЦД серед дорослого населення України перевищує 2 %, а за даними європейських країн досягає при доброму виявленні 5 і більше відсотків.

Хворі ж на ЦД звертаються за медичною допомогою, як правило, коли розвивається декомпенсація та різні ускладнення. Особливо це стосується хворих на ЦД 2-го типу, питома вага яких досягає 90 % від загальної їх чисельності. Дані реєстрів свідчать, що більшість хворих уже в перший рік після встановлення діагнозу ЦД 2-го типу переводяться на таблетовані препарати і навіть на інсуліни через 2–3 роки.

Якщо ЦД серед населення 9 областей, що курируються інститутом, за питомою вагою в середньому складає 36,7 % від усіх зареєстрованих випадків ендокринної патології та 42,8 % від зареєстрованих випадків хворих на ЦД в Україні, то тиреопатологія — 39,0 %, при загальній чисельності населення 19,5 млн осіб. У західних регіонах України питома вага тиреопатології складає до 60 %.

Таке становище зі значно нижчою поширеністю тиреопатології серед населення східних регіонів обумовлено різним ступенем йододефіциту на території України. Проведений нами аналіз основних закономірностей розповсюдження тиреопатології серед населення України залежно від ступеня йододефіциту показав, що східні регіони України не відповідають критерію ВООЗ щодо ендемічних з йододефіциту територій, оскільки поширеність дифузного нетоксичного зоба (ДНЗ) навіть серед дітей 7–14 років, які відрізняються підвищеною чутливістю до розвитку йододефіцитних захворювань, не перевищує 5 % від усієї чисельності дітей. У зв'язку з відзначеним ми вважаємо, що профілактика йододефіцитних захворювань в Україні повинна проводитись з урахуванням ступеня йододефіциту та більш ніж 5% рівня поширеності дифузного нетоксичного зоба серед дітей 7–14 років, оскільки цей вид тиреопатології серед вікових груп населення 0–6 років і старших 18 років не перевищує 5% рівень навіть серед населення з вираженим йододефіцитом. Діти 7–14 років та підлітки 15–17 років мають більш ніж 5% частоту розповсюдження ДНЗ тільки в регіонах України з вираженим та частково вираженим йододефіцитом в навколишньому середовищі. У зв'язку з відзначеним актуальним є питання наукового обгрунтування проведення профілактики йододефіциту в Україні залежно від ступеня йододефіциту.

Але для цього необхідно проводити репрезентативний моніторинг як поширеності тиреопатології з урахуванням статі, віку в областях, так і медіани йодурії в такому ж розрізі. Якщо проводити моніторинг поширеності тиреопатології в указаному напрямку стало можливим вже сьогодні, то моніторинг медіани йодурії серед населення можливий лише за умови забезпечення регіонів лабораторіями типу «Тиромобіль».

Залежно від вирішення цих питань необхідно науково аргументувати і ступінь йодування повареної солі, оскільки в Україні відсутня науково обгрунтована основа використання йодованої йодатом калію солі на рівні 40 мкг йоду на 1 г солі на всій території без урахування ступеня йододефіциту в регіонах та поширеності тиреопатології.

Ми вважаємо, що на першому етапі масова профілактика йододефіциту з обов'язковим використанням йодованої харчової солі не повинна перевищувати ефективно апробованих в Україні в минулі роки профілактичних заходів з використання йодованої по йодиду калію солі на рівні 20 мкг/г тільки серед населення регіонів з вираженим йододефіцитом і в першу чергу серед дітей 7–14 років та підлітків 15–17 років з урахуванням розповсюдженості ДНЗ. Офіційно зареєстрована поширеність тиреотоксикозу, гіпотиреозу, тиреоїдиту та злоякісних новоутворень щитоподібної залози серед населення України практично не залежить від рівня йододефіциту в навколишньому середовищі, що свідчить про інший генез їх виникнення.

Провідне місце в структурі тиреопатології займає дифузний нетоксичний зоб І ступеня, питома вага якого складає до 50 % серед дорослих та дітей до 6 років та до 90 % серед дітей 7–14 років і дещо нижча серед підлітків. Рівень поширеності ДНЗ як серед дорослих, так і серед дітей є індикатором роботи лікарів-ендокринологів щодо виявлення тиреопатології взагалі та віднесення регіонів до ендемічних за критеріям ВООЗ.

Розповсюдженість ДНЗ І ст. серед дорослого населення областей, що курируються інститутом, знаходиться на рівні від 350 до 900 випадків на 100 тисяч населення і тільки в Сумський області досягає в середньому 2,8 тис. випадків. У регіонах з вираженим йододефіцитом ці показники майже на порядок вищі, що і є основною підставою для диференційованого підходу до профілактики йододефіциту в різних регіонах України залежно від ступеня йододефіциту та з урахуванням віку населення. Недостатній рівень виявлення ДНЗ у Запорізькій, Донецькій, Луганській, Херсонській областях.

Рівень захворюваності дорослого та дитячого населення ДНЗ ІІ–ІІІ ст. значно нижчий і знаходиться в діапазоні 200–300 випадків на 100 тис. населення і лише в Сумській області досягає 600 випадків серед дорослих та 800 випадків серед дітей, що потребує (як і рівень розповсюдженості ДНЗ І ст.) аргументованого наукового вивчення, оскільки цей регіон відноситься до тих, що відзначаються помірним йододефіцитом у навколишньому середовищі, а високий рівень поширеності тиреопатології серед населення, можливо, пов'язаний з іншими факторами.

Особливої уваги заслуговує поширеність вузлового зоба в першу чергу серед дорослого населення, оскільки цей вид патології пов'язаний з гіперпластичними процесами та онкологічною настороженістю. У більшості областей, що курирує інститут, розповсюдженість вузлового зоба, як і в більшості областей України, знаходиться на рівні 200–250 випадків на 100 тис. дорослого населення і тільки в Сумській області досягає 823,1 випадка, Херсонській — 721,8, Донецькій — 481,9 та Дніпропетровській — 353,8.

Проблема боротьби з вузловим зобом стає особливо актуальною не тільки з позиції профілактики онкологічних захворювань, але і з позиції розвитку післяопераційного гіпотиреозу, що в окремих регіонах, як і в цілому в Україні, досягає 50 % і більше від загальної чисельності цього виду патології, зокрема в Дніпропетровській області — 51,9 %; Запорізькій — 61,1 %; Сумській — 61,0 %; Харківській — 53,2 %; Херсонській — 51,8 %. У цілому по Україні із 73 тис. хворих із гіпотериозом майже у 38 тис. він розвинувся у зв'язку з оперативним втручанням.

Відсутність у більшості областей спеціалізованих підрозділів з ендокринної хірургії (винятком є хірургічне відділення клініки ІПЕП та спеціалізоване відділення в м. Дніпропетровську) призвело до того, що оперативні втручання на щитоподібній залозі виконують хірурги загального профілю в загальносоматичних лікарнях, у той же час патоморфологічна верифікація гіперпластичних процесів у щитоподібній залозі знаходиться не на належному рівні, що призводить до гіпер- або гіподіагностики.

Поширеність серед населення гіпотиреозу, з урахуванням післяопераційного, знаходиться на рівні 130–301,2 випадка на 100 тис. населення, що також відрізняється від середньоукраїнських показників (156,6), а в Дніпропетровській, Донецькій, Миколаївській, Сумській, Херсонській областях показники знаходяться на більш високому рівні.

Поширеність дифузного токсичного зоба упродовж останніх 10 років залишається на одному рівні як в областях, які курирує інститут (60–130 випадків на 100 тис. населення), так і в цілому по Україні (101,5) і не пов'язана зі ступенем йододефіциту, серед дітей цей вид тиреопатології зареєстрований на рівні спорадичної частоти виникнення.

Як і в попередні роки, залишається значно вищим за середньоукраїнські показники рівень поширеності тиреоїдитів в більшості областей Східної України (Дніпропетровська — 383,1; Донецька — 550,9; Сумська — 445,7; Харківська — 515,0; Херсонська — 427,1; Миколаївська — 320,0 при середніх показниках по Україні — 272,4), і лише в Луганській області цей показник непомірно низький із року в рік (60,0), це свідчить, що цей вид тиреопатології в області майже не діагностується, а в областях, де він має високий рівень, пов'язаний з різними чинниками навколишнього середовища, що потребує наукового пояснення та вивчення. Йодопрофілактику в східних регіонах України необхідно проводити також з урахуванням поширеності тиреоїдитів, оскільки такий вид цієї патології, як АІТ, може бути індукований і гіперйодизацією.

Що стосується злоякісних новоутворень щитоподібної залози, то в більшості областей, що курируються інститутом, поширеність цього виду патології не відрізняється від середньоукраїнських показників (54,1) і тільки в Херсонській та Дніпропетровській областях залишається підвищеною (відповідно 91,5 і 60,9 випадка на 100 тис. населення).

Що стосується інших видів ендокринної патології, то слід відзначити: цим захворюванням населення в областях, що курируються інститутом, приділяється ще недостатньо уваги.

Таке становище пояснюється, зокрема, тим, що серед лікарів-ендокринологів має місце недостатня підготовка з діагностики та лікування цілого ряду хвороб, що мають спорадичну розповсюдженість, а також високим рівнем неукомплектованості лікарями-ендокринологами високої кваліфікації, особливо сільських регіонів, в яких функції лікарів-ендокринологів виконують фахівці інших спеціальностей за сумісництвом та без відповідної спеціалізації з ендокринології. Потребує більш глибокого вивчення і захворюваність населення на ожиріння, поширеність якого досягає в окремих регіонах високого рівня (Сумська область — 1506,4; Харківська — 1129,4).

Характеризуючи кваліфікаційну підготовку кадрів з ендокринології, слід підкреслити, що в більшості областей загальний рівень її перевищує середньоукраїнські показники, але це становище стосується переважно обласних центрів та міст обласного підпорядкування. Щодо сільських регіонів, то слід відзначити, що лікарі, які за сумісництвом займаються ендокринною патологією (терапевти, педіатри), як правило, не мають ендокринологічної спеціалізації (Донецька, Запорізька, Кіровоградська, Миколаївська, Харківська, Сумська, Херсонська області). У таких регіонах ми маємо і низький рівень виявлення основних видів ендокринної патології та профілактичної роботи.

Отже, система кураторської діяльності ІПЕП у 9 областях України дозволяє надавати значну консультативно-методичну допомогу практичним лікувальним закладам, визначати основні закономірності ендокринологічної захворюваності населення та розповсюдження окремих нозологічних форм, давати оцінку ефективності медичної допомоги і структурної організації служби та розробляти науково аргументовані напрямки її розвитку.

Подальший розвиток ендокринологічної служби в областях, що курируються ІПЕП, повинен іти шляхом формування на обласному рівні ендокринологічних центрів з усіма видами спеціалізованої медичної допомоги (терапевтичної, хірургічної, дитячої, з репродуктивної ендокринології та гінекології) з розвиненою лабораторною та функціонально-діагностичною базою, з автоматизованою системою обліку та динамічного спостереження за поширеністю ендокринологічної захворюваності населення, що відкриває шляхи для оцінки ефективності лікування та профілактики. Ендокринологічна служба повинна розвиватись в єдиній адміністративній системі медичного обслуговування як дорослих, так і дітей та мати переважно профілактичний характер на районному рівні, із сучасним рівнем розвитку лікувального процесу на обласному рівні.

За результатами обговорення звітів з областей за 2006 р. на нараді головних позаштатних ендокринологів 26–27 березня 2007 р.,
м. Харків