Украинский журнал хирургии 2 (25) 2014

Статья опубликована на с. 118-123

Несмотря на успехи хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, летальность при остром распространенном гнойном перитоните (ОРГП) не имеет тенденции к снижению и колеблется в пределах 20–90 %. Все это свидетельствует об актуальности и социальной значимости данной проблемы [1, 2].

Общепризнанным способом интраоперационной санации полости живота является ее промывание различными растворами, что позволяет механическим путем удалить микроорганизмы, содержащиеся в экссудате и на поверхности воспаленной брюшины, токсические вещества, инородные тела и др. С помощью промывания удается резко уменьшить содержание микроорганизмов в экссудате, чем создаются более благоприятные условия для ликвидации инфекции в целом [3].

Однако до настоящего времени не разработан «идеальный» антисептик, применение которого позволило бы ликвидировать гнойно-воспалительный процесс путем разовой санации брюшной полости в конце хирургического вмешательства без опасности развития таких грозных, а порой и смертельных осложнений в послеоперационном периоде, как прогрессирование перитонита, образование абсцессов брюшной полости, развитие несостоятельности швов анастомоза и т.д. [4, 9].

Использование ультразвука для интраоперационной санации брюшной полости, лазерного облучения брюшной полости, озонотерапии, гипербарической оксигенации, а также длительного послеоперационного промывания брюшной полости (лаважа) и др. тоже не до конца оправдало надежды клиницистов [5, 6].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения разлитого гнойного перитонита еще далека от окончательного разрешения и диктует необходимость дальнейшего поиска новых тактических подходов и решений.

Цель исследования: обосновать целесообразность применения раствора октенисепт как санационной среды у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Материалы и методы

Произведен анализ результатов лечения 79 пациентов в возрасте от 18 до 90 лет, которые были оперированы в клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета на базе городской клинической больницы № 16 г. Донецка по поводу ОРГП в период с 2000 по 2012 год. У всех пациентов индекс брюшной полости составил более 13 баллов. Давность заболевания менее 3 суток отмечена у 41 (51,9 %) пациента, более 3 суток — у 38 (48,1 %), причем более 6 суток — у 16 (20,3 %). Мужчин было 27 (34,2 %), женщин — 52 (65,8 %). В возрасте 60 и более лет было 29 (36,7 %) пациентов. Сопутствующая патология выявлена у 53 (67,1 %) больных. Наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Причинами перитонита явились: перфорация язвы двенадцатиперстной кишки — у 31 (39,2 %) пациента, перфорация тонкой кишки — у 12 (15,2 %), острый аппендицит — у 17 (21,5 %), гнойный сальпингит — у 5 (6,3 %), перфорация язвы желудка — у 4 (5,1 %), острый холецистит — у 4 (5,1 %), перфорация дивертикула сигмовидной кишки — у 4 (5,1 %), острая странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки — у 2 (2,5 %).

У всех пациентов в комплексном лечении применялась методика лапаростомии, предложенная В.С. Савельевым и соавт. (2006) [8]. Интервал между этапными санациями составлял от 24 до 72 часов. Во время оперативного вмешательства у пациентов проводили забор тканей париетальной брюшины с дальнейшим гистологическим исследованием в отделении патоморфологии ЦНИЛ Донецкого национального медицинского университета. Исследование проводилось в обычном и поляризованном свете по методике В.Н. Казакова, В.Г. Шлопова [7].

Результаты и обсуждение

Все пациенты разделены на две группы. Первую (основную) исследовательскую группу (группа 1) составили 42 пациента, которым программная санация брюшной полости осуществлялась с применением раствора октенисепт в разведении 1 : 2.

В группу сравнения (группа 2) были включены 37 пациентов, которым программированная санация брюшной полости осуществлялась при помощи физиологического раствора.

Во всех 79 наблюдениях ОРГП после лапаротомии и выполнения биопсии проведено квалитативное и квантитативное морфологическое исследование воспалительного процесса в брюшине до лечения как исходной точки дальнейшего сравнительного анализа. Несмотря на многообразие структурных альтеративных и экссудативных повреждений при ОРГП, во всех наблюдениях речь шла об остром гнойном процессе. Степень выраженности остальных компонентов воспаления — фибринозного, геморрагического и некротического — достаточно широко варьировала, однако ни в одном из наблюдений она не превышала 6 ± 2 % от площади инфильтрации брюшины полиморфноядерными лейкоцитами (ПЯЛ).

Во всех 79 изученных нами биоптатах брюшины обеих групп пациентов с диагнозом ОРГП до начала проведения программных санаций морфологическая картина в париетальной брюшине была практически однотипной и соответствовала преимущественно токсической, реже — поздней реактивной фазе острого гнойного перитонита. Различия состояли лишь в количественных параметрах сосудистых и клеточно-мезенхимальных показателей воспалительной реакции.

Макроскопически париетальная брюшина была отечная, набухшая, тусклая, резко-полнокровная, с фибринозно-гнойными наложениями. Микроскопически на большем протяжении брюшины отмечена десквамация мезотелиоцитов. Часть мезотелиоцитов сохранена лишь на небольших участках. Клетки округлой, овальной и трапециевидной формы располагаются на базальной мембране в виде частокола. В участках деструкции мезотелия обнаруживаются различной толщины слои фибрина, имбибированные четко структурированными нейтрофильными полиморфноядерными лейкоцитами (НПЯЛ). Часть из них находится в состоянии лейкоклазии. Толщина фибринозной пленки даже в пределах одного гистологического препарата колеблется в широких пределах. Нити фибрина выявляются не только в субмезотелиальной зоне, но и в глубоких слоях брюшины. В очагах скопления фибрина выявляются множественные мелкие диапедезные кровоизлияния, скопления мелкогранулярных белковых масс. При наличии большого скопления эритроцитов создается впечатление геморрагического воспаления.

 Количество НПЯЛ в экссудате широко колеблется — от небольших групп (5–7 клеток) до интенсивной плотности клеточных инфильтратов. В венулах, помимо краевого стояния лейкоцитов, в просвете отмечено значительное накопление нейтрофильных ПЯЛ, их эмиграция из сосудов с формированием периваскулярных инфильтратов (микроабсцессов). В части венул развивается гнойный микрофлебит с формированием лейкоцитарных тромбов. В очагах скопления ПЯЛ выявляются тканевые базофилы в состоянии дегрануляции, моноциты и лимфоциты.

Во всех наблюдениях микроскопически имеют место дисциркуляторные сосудистые нарушения в виде выраженной эктазии просвета сосудов микрогемоциркуляторного русла (МГЦР). Часть сосудов МГЦР резко увеличена в объеме и имеет вид сосудов синусоидного типа. В просвете капилляров и мелких вен выявляется стаз крови, эритроцитарные агрегаты в виде сладж-феномена. В некоторых сосудах МГЦР отмечено наличие агглютинационных и преципитационных тромбов.

В базальной мембране сосудов МГЦР выявляется очаговая деструкция в виде мукоидного набухания и фибриноидных изменений. Эндотелиоциты овальные, с гиперхромными ядрами. В поверхностных и глубоких слоях брюшины отмечаются периваскулярный отек, плазморрагия. В составе плазмы отмечается наличие сиреневатых, рыхло расположенных нитей фибрина. Капиллярная сеть и сосуды синусоидного типа характеризуются неравномерным кровенаполнением с чередованием оптически пустых просветов сосудов со спавшимися стенками и полнокровных капилляров. Просветы полнокровных сосудов полностью заполнены большим количеством эритроцитов с явлениями стаза агглютинатов, частично или полностью обтурирующих сосуды.

Коллагеновые волокна базальной мембраны эозинофильны, разрыхлены, набухшие, ШИК-позитивны, с интенсивной очаговой метахромазией при окраске толуидиновым синим. Имеют место набухание, фрагментация и лизис коллагеновых и эластических волокон с накоплением грубозернистых эозинофильных и базофильных масс и фибрина.

Проведенное исследование брюшины при ОРГП до лечения показало, что морфологическая картина острого распространенного гнойного перитонита характеризуется наличием преимущественно гнойно-фибринозного экссудата, дисциркуляторных нарушений сосудов МГЦР, обусловленных очаговой дезорганизацией коллагеновых волокон базальных мембран капилляров и венул, способствующей повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и лейкодиапедезу.

Результаты сравнительного анализа качественных и количественных параметров, характеризующих сосудисто-мезенхимальную воспалительную реакцию, в группах пациентов, которым программная санация брюшной полости осуществлялась с применением раствора октенисепта (42 пациента, группа 1) и физиологического раствора (37 пациентов, группа 2), не выявили достоверных межгрупповых различий этих показателей. Другими словами, по показателям удельного объема сосудов МГЦР и характеристикам клеточного состава воспалительных инфильтратов в брюшине пациенты 1-й и 2-й группы с острым распространенным перитонитом до лечения были сопоставимы (р ≤ 0,005).

Через 24 часа от начала санирования брюшной полости раствором октенисепт на большем протяжении препарата мезотелий отсутствует. В этот период в поверхностном и, в меньшей степени, глубоком слое брюшины наблюдается незначительное уменьшение толщины фибринозной пленки. В составе фибринозной пленки обнаруживаются большое количество функционально активных НПЯЛ, а также лейкоциты с начальными признаками лейкоклазии. В результате нормализации гомеостаза резко снижается количество НПЯЛ в капиллярах, венулах и периваскулярной ткани. В НПЯЛ, расположенных в глубоких слоях брюшины, отсутствуют признаки лейкоклазии. Мезотелиоциты с признаками дистрофических изменений в виде набухания и дисхромии ядер выявляются на небольших участках. Несмотря на общее уменьшение количества НПЯЛ, вокруг отдельных сосудов выявляются лейкоцитарные муфты, свидетельствующие о сохранении лейкоцитарной активности.

Через 48 часов после начала промывания брюшной полости раствором октенисепт проявления местных дисциркуляторных нарушений значительно уменьшены: снижены отек, разрыхление и разволокнение коллагеновых волокон, уменьшены объем просвета и количество сосудов с выраженной эктазией просвета.

Выявляемая ранее в стенке сосудов МГЦР мета-хромазия при окраске толуидиновым синим (рН 5,3) исчезает, ШИК-реакция умеренно выражена. Эти морфологические изменения свидетельствуют о нормализации структуры стенок сосудов МГЦР. Субмезотелиально и в глубоких слоях брюшины, в участках ранее существовавшей лейкоцитарной инфильтрации выявляются поля равномерно распространенной базофильной ядерной пыли. Вокруг таких очагов наблюдается активация макрофагов. В цитоплазме макрофагов выявляются фрагменты некротизированных масс и эритроцитов. В поверхностных и глубоких слоях брюшины к этому сроку наблюдения отмечена пролиферация эндотелиоцитов, которые формируют сосудистые почки. В коллагеновых волокнах интенсивность метахромазии (при окраске толуидиновым синим) и ШИК-реакция значительно снижены. Поляризационно-оптически в них выявляются достаточно яркое двойное лучепреломление, дихроизм, что свидетельствует о начале восстановления анизотропных свойств волокон, расположенных как в поверхностных, так и в глубоких слоях брюшины. В участках, свободных от фибрина, наблюдается значительная пролиферация мезотелиоцитов.

Через 72 часа программированной санации раствором октенисепта и клиническое течение болезни, и микроскопические изменения в брюшине в целом свидетельствуют о благоприятной тенденции репаративной динамики, наблюдаемой в брюшине. Однако при сравнении морфологии перитонита спустя 48 часов и 72 часа после начала лечения мы обратили внимание на то, что спустя 72 часа, наряду с явлениями острого воспалительного процесса, появляются признаки хронического воспаления: имеют место лимфо-макрофагальные инфильтраты, в глубоких слоях брюшины выявляются микроабсцессы, окруженные формирующейся грануляционной тканью, наблюдается активация фибробластов, появляются тонкие волокна с поляризационно-оптическими характеристиками нативных фибрилл коллагена, увеличивается количество сосудистых почек, из которых в дальнейшем происходят созревание и дифференцировка сосудов МГЦР грануляционной ткани.

В группе 2 (лаваж с применением физиологического раствора) при микроскопическом исследовании биоптатов брюшины, так же как и у пациентов 1-й группы, спустя 24 часа от начала санирования брюшной полости отмечена положительная динамика в снижении выраженности структурных изменений воспалительного процесса в париетальной брюшине. Однако степень уменьшения альтеративного и экссудативного компонентов воспаления выражена слабо.

Во всех наблюдениях через 48 часов в значительной части сосудов МГЦР объем просвета увеличен, в просвете капилляров и мелких вен выявляется стаз крови, сладж-феномен, отмечено наличие агглютинационных и преципитационных тромбов. В стенке сосудов выявляется очаговая дезорганизация в виде мукоидного набухания и фибриноидных изменений. Реакция со стороны сосудов МГЦР брюшины становится заметной через 72 часа от начала лечения.

Удельный объем сосудов МГЦР снижен через 24 часа с 0,4592 ± 0,0314 до 0,4056 ± 0,0392 (на 11,7 %), а через 48 часов — до 0,3801 ± 0,0301 (на 17,2 %), достигая минимума своего объема через 72 часа от начала промывания брюшины физиологическим раствором. К этому времени удельный объем МГЦР уменьшается до 0,2566 ± 0,0473, то есть на 44,1 %, по сравнению с аналогичным показателем в брюшине на момент лапаротомии.

У всех пациентов 2-й группы в брюшине, несмотря на активное санирование брюшной полости, не только через 24 часа, но и спустя 48 часов от начала лечения в просвете сосудов МГЦР наблюдается краевое стояние НПЯЛ, их миграция из просвета венул и капилляров, обширные лейкоцитарные тромбы и периваскулярные муфты, представленные структурно сохранными полиморфноядерными лейкоцитами. Заметное уменьшение удельного объема НПЯЛ во всех структурах брюшины наблюдается через 48 часов (с 0,2610 ± 0,0233 до 0,1644 ± 0,0203), а существенное его снижение, в 2,4 раза (с 0,2610 ± 0,0233 до 0,1105 ± 0,0263), отмечено лишь через 72 часа. Даже спустя 72 часа от начала промывания брюшины физиологическим раствором во всех гистологических препаратах брюшины отмечен лейкодиапедез, наряду со структурно сохранными лейкоцитами выявлялись также НПЯЛ с признаками лейкорексиса.

Фибринозная пленка имбибирована функционально активными НПЯЛ, толщина ее уменьшена незначительно. Удельный объем фибрина снижен через 24 часа с 0,1030 ± 0,0106 до 0,0947 ± 0,0139 — на 8,1 %, через 48 часов — до 0,0801 ± 0,0102 — на 22,2 % и через 72 часа — до 0,0766 ± 0,0074 — на 25,6 % от начала лаважа физиологическим раствором (р ≤ 0,001). Имеет место уменьшение количества и объема очагов некроза с 0,0291 ± 0,0113 до 0,0243 ± 0,0081 — на 16 % (через 24 часа), до 0,0206 ± 0,0056 — на 29 % (через 48 часов) и до 0,0172 ± 0,0061 на 40,9 % через 72 часа (р ≤ 0,001). Параллельно со снижением удельного объема очагов некроза наблюдается увеличение количества макрофагов: через 24 часа с 0,0247 ± 0,0082 до 0,0293 ± 0,0104 — на 18,6 %, через 48 часов до 0,0411 ± 0,0117 — на 40,3 % и через 72 часа до 0,0598 ± 0,0139 — более чем в 2 раза (р ≤ 0,001).

Во все сроки наблюдения в большинстве коллагеновых волокон, как базальных мембран сосудов, так  и решетчато-коллагеново-эластического слоя брюшины, сохраняются эозинофилия, фуксино-, местами пикринофилия при окраске по Ван Гизону, разрыхление, набухание, отек, усиление ШИК-позитивной реакции, интенсивная очаговая метахромазия при окраске толуидиновым синим, фрагментация и лизис коллагеновых и эластических волокон с накоплением грубозернистых эозинофильных и базофильных масс и фибрина. Часть волокон анизотропны, обладают положительным двойным лучепреломлением и дают слабое зеленоватое свечение в линейно-поляризованном свете. Поляризационно-оптически имеет место значительное снижение двойного лучепреломления, вплоть до полного исчезновения анизотропии, что свидетельствует в пользу мукоидного и фибриноидного набухания и очагового фибриноидного некроза.

Значительное увеличение удельного объема фибробластов с 0,0358 ± 0,0061 до 0,1401 ± 0,0266 (практически в 3,9 раза) наиболее выражено спустя 72 часа после начала программированной санации и свидетельствует, с одной стороны, в пользу начала репарации — формирования грануляционной ткани, с другой — хронизации воспаления, что подтверждают показатели удельного объема лимфоидных инфильтратов.

Показатели лимфоплазмоцитарной реакции умеренно выражены как до лечения, так и в период лечения. Вместе с тем количество лимфоцитов и плазмоцитов заметно возрастает через 48 часов — соответственно с 0,0403 ± 0,0076 до 0,0757 ± 0,0110 и с 0,0202 ± 0,0069 до 0,0328 ± 0,0051 и особенно спустя 72 часа от начала лаважа физиологическим раствором — до 0,1040 ± 0,0151 и 0,0462 ± 0,0039 соответственно (р ≤ 0,001).

Увеличение лимфо-плазмоцитарно-макрофагальной инфильтрации (практически в 2 раза) и возрастание удельного объема фибробластов с 0,0358 ± 0,0061 до 0,1401 ± 0,0266 — более чем в 3 раза (р ≤ 0,001) — через 72 часа свидетельствуют не только о начале репарации, но и о хронизации воспалительного процесса во 2-й группе пациентов с ОРГП при санации брюшной полости физиологическим раствором.

Выводы

1. В процессе лечения купирование процессов воспаления в брюшной полости при прочих равных условиях происходило в обеих группах. Однако темп снижения гнойного воспаления был значительно выше у тех пациентов, которым в качестве санационной среды применялся раствор октенисепт, что подтверждается количественным анализом морфологических проявлений гнойного воспаления до и после применения санирующих растворов.

2. Применение октенисепта позволяет уменьшить количество программированных санаций брюшной полости, что, с одной стороны, способствует снижению числа осложнений послеоперационного периода, а с другой — позволяет избежать развития хронизации воспалительного процесса в брюшине и предотвратить развитие третичных форм перитонита.