Журнал «Здоровье ребенка» 4 (55) 2014

Статья опубликована на с. 26-32

Введение

Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) и ее тяжесть чаще всего ассоциируют со снижением систолической функции левого желудочка (ЛЖ) сердца, которую оценивают по фракции выброса (ФВ). Однако у части больных признаки недостаточности кровообращения возникают при сохраненной или незначительно сниженной систолической функции миокарда. Данные крупномасштабных эпидемиологических исследований 6806 больных с ХСН из 24 стран Евросоюза свидетельствуют о том, что у 54 % симптомы ХСН обусловлены систолической дисфункцией миокарда левого желудочка, а у 46 % эти симптомы возникли при сохраненной систолической функции миокарда [1–3].

Сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией ЛЖ и диастолическая дисфункция (ДД) не являются синонимами. Первая — более широкое понятие, включающее любые проявления сердечной недостаточности с ФВ > 45 %, а вторая — только случаи сердечной недостаточности с подтвержденным нарушением диастолической функции ЛЖ. Однако никаких клинических отличий диастолической сердечной недостаточности от систолической нет.

Золотым стандартом диагностики диастолической дисфункции миокарда является катетеризация полостей сердца, позволяющая рассчитать конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДДЛЖ), среднелегочное давление заклинивания, константу активного расслабления и жесткость камеры [4]. Однако в повседневной практике наибольшее значение имеют неинвазивные методы исследования — радионуклидной вентрикулографии и допплер-эхокардиографии (ДЭхоКГ) (Quinones M.A., 2005).

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов (Walter J. et al., 2007; Sherif F.N., 2009), к критериям первичной диастолической ХСН относятся: а) симптомы (одышка в покое и при физической нагрузке, слабость, быстрая утомляемость, отечность в области лодыжек) и клинические признаки ХСН (тахикардия, тахипноэ, двусторонняя крепитация, плевральный выпот, набухание и пульсация яремных вен, периферические отеки, гепатомегалия); б) нормальная или незначительно сниженная систолическая функция ЛЖ (ФВ 45–50 % и индекс конечно-диастолического объема (ИКДО) < 97 мл/м²); в) объективные доказательства нарушения диастолической функции ЛЖ — расслабления, наполнения, растяжимости (податливости) и жесткости ЛЖ [5–7].

Показано, что функциональный класс по НYНА, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных ХСН более тесно коррелируют с нарушением диастолической функции в целом и рестриктивным типом ДД в частности, чем с систолической дисфункцией [8, 9]. Существуют данные о том, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ [10].

Результаты обсервационных исследований показали, что у 30–50 % всех пациентов с клиническими признаками СН либо нормальная, либо близкая к ней фракция выброса ЛЖ, хотя при этом у них выявляют признаки релаксационных нарушений миокарда различной степени выраженности, подтверждая тем самым, что причиной СН являются диастолические расстройства [11, 12].

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении и профилактике прогрессирования ХСН, связанной с нарушениями систолической функции миокарда, результаты международных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ХСН остается одним из самых распространенных прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [13].

В связи с этим пристальное внимание привлекает ДД миокарда и аспекты ее манифестации в развернутую клинически выраженную диастолическую СН с последующим ее прогрессированием и присоединением систолической СН [14, 15].

Выделяют три основных типа нарушения диастолической функции ЛЖ: нарушенного расслабления, псевдонормальный и рестриктивный [16–18].

Особенно неблагоприятный прогноз при рестриктивном типе ДД. В этом случае ремоделирование ЛЖ и сопровождающие его нарушения гемодинамики достигают такой степени, когда диастолическая дисфункция уже не играет основной роли, как на начальных стадиях становления ХСН, а компенсация кровообращения в значительной мере зависит от состояния систолической функции миокарда как левого, так и правого желудочков сердца [19, 20].

Псевдонормальный тип ДД чрезвычайно сложен в диагностике, так как по данным трансмитрального потока его невозможно дифференцировать от нормальных значений трансмитрального спектра, но при отсутствии соответствующих мероприятий гемодинамические нарушения продолжают прогрессировать [21, 22].

В связи с этим актуальной проблемой остается дифференциация нормального трансмитрального диастолического спектра от псевдонормального как предиктора рестриктивного типа ДД ЛЖ.

Современный консенсус объективизации диастолических нарушений базируется на методе оценки диастолической функции ЛЖ при помощи допплер-ЭхоКГ (предпочтение отдается тканевой допплер-ЭхоКГ — ТДЭхоКГ) [23].

Сравнительная характеристика двух методов исследования (ТДЭхоКГ и ДЭхоКГ) пробы с изометрической нагрузкой (ИН) в выявлении различных типов диастолической дисфункции ЛЖ свидетельствует о том, что проба с ИН по своей информативности сопоставима с методом ТДЭхоКГ в выявлении типов ДД и констатации нормальной диастолической функции (Миронов С.А., 2009) [24, 25].

При исследовании трансмитрального кровотока изучается соотношение скоростей раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения (Е/А), а также время изоволюмического расслабления (IVRT) и время замедления раннего диастолического наполнения (DT). Нормальные показатели Е/А находятся в интервале значений от 1,0 до 2,0. Показатели Е/А < 1,0 и показатели Е/А > 2,0 свидетельствуют о нарушении диастолической функции (ДФ) миокарда левого желудочка сердца.

Схематическое изображение фаз и скорости трансмитрального кровотока представлено на рис. 1.

В соответствии с рекомендациями M.D. Appleton и соавт. [26] выделяют 3 типа нарушений диастолической функции миокарда ЛЖ сердца: I тип — замедленной релаксации (гипертрофический) (Е/А = 0,7–0,9; DT увеличено); II тип — псевдонормальный (Е/А = 1,2–1,3; DT увеличено); III — рестриктивный тип наполнения диастолы ЛЖ (Е/А > 2; DT снижено). Однако это не только типы, но и стадии прогрессирования диастолической дисфункции миокарда. При отсутствии соответствующих лечебно-профилактических мероприятий первый тип нарушений переходит во второй, а второй — в третий. Особенно сложным для диагностики является второй тип нарушений — псевдонормальный.

В связи с вышеизложенным представлялось важным изучить особенности морфофункциональных параметров сердца и общей гемодинамики у детей с патологией миокарда с различными вариантами диастолической дисфункции левого желудочка сердца.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 41 ребенка (31 юноша, 10 девушек) с патологией миокарда, в возрасте 13–18 лет, среди которых: 22 — с нарушениями ритма сердца, 11 — с диспластической кардиомиопатией, 7 — с первичной артериальной гипертензией и 1 — с синдромом перенапряжения миокарда.

Изучение морфофункциональных параметров сердца проведено с помощью ультразвукового исследования в М- и В-режимах с помощью датчика 3,5 МГц на аппарате Sonoline-SL1 фирмы Siеmens по стандартной методике. Измеряли диаметр левого предсердия (ДЛП), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР), конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), КДО ЛЖ, ИКДО, конечно-систолический объем ЛЖ (КСО), толщину миокарда задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), диаметр правого желудочка (ДПЖ). Изучение типа общей гемодинамики проводили по показателям ударного (УО) и минутного объемов (МО), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли по формуле Troy (1977):

ММЛЖ (г) = 0,8 x {1,04 x ([КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ]³ – – [КДР]³)} + 0,6.

Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) вычисляли расчетным методом, как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ПТ):

ИММЛЖ = ММЛЖ / ПТ.

Функцию диастолы ЛЖ изучали в импульсном допплеровском режиме с картированием трансмитрального потока с верхушечного доступа четырехкамерного сердца. По кривой трансмитрального диастолического потока измерялись следующие параметры:

— максимальная скорость потока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е, м/с);

— скорость потока в фазу позднего диастолического наполнения ЛЖ в систолу предсердия (А, м/с);

— время замедления скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения (DT, с);

— время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, с);

— соотношение скоростей в фазе раннего диастолического и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А).

Для выявления типа диастолической дисфункции проводилась проба с изометрической нагрузкой. При этом производится регистрация трансмитрального диастолического потока до и в конце 3-й минуты подъема нижней конечности под углом в 30–45° к горизонтальной поверхности и удержанием ее с усилием, равным весу ноги. Оценивали максимальную скорость потока в фазу раннего наполнения диастолы ЛЖ (пик Е, м/с), скорость потока в фазу позднего наполнения диастолы ЛЖ в систолу предсердий (пик А, м/с), соотношение E/A, время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT, с) и время снижения скорости потока в фазу раннего наполнения диастолы (DT, с), рассчитывали величину диастолического резерва (ДР) (резерв преднагрузки), который равен соотношению Е₂/А₂ : Е/А₁. В зависимости от параметров ДР пациенты классифицированы следующим образом: нормальный ДР (нормальная ДФ) — снижение соотношения Е₂/А₂ : Е₁/А₁ > 40 %; незначительно сниженный ДР (I тип) — снижение соотношения Е₂/А₂ : Е₁/А₁ на 39–30 %; умеренно сниженный ДР (II тип) — снижение соотношения Е₂/А₂ : Е₁/А₁ на 29–20 %; низкий ДР (II–III тип) — снижение соотношения Е₂/А₂ : Е₁/А₁ меньше 19 % или же его увеличение [24].

Статистическая обработка материала проведена на IBM PC/Pentium 4 с использованием пакета прикладних программ SPSS 17.0.

Результаты и их обсуждение

Оценивая клиническую симптоматику подростков с патологией миокарда, необходимо отметить, что у 19 (46,3 %) детей жалобы отсутствовали, 10 (24,4 %) подростков жаловались на кардиалгии колющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке, 17 (41,5 %) отмечали перебои в деятельности сердца и сердцебиение в состоянии покоя, у 3 (7,3 %) была одышка при незначительном физическом напряжении, и все они плохо переносили обычные для детей физические нагрузки.

При оценке морфофункциональных параметров сердца в сравнении с группой контроля установлено достоверное увеличение диаметра корня аорты (р < 0,05), тенденция к расширению диаметра левого предсердия (р < 0,1), утолщение задней стенки левого желудочка сердца (р < 0,01), а также достоверное увеличение массы миокарда ЛЖ (р < 0,01) и индекса массы миокарда ЛЖ (р < 0,01). При этом показатели систолической функции не отличались от группы контроля и находились в пределах нормальных значений (табл. 1).

При изучении параметров диастолической функции ЛЖ выявлены некоторые особенности. Так, временные показатели (IVRT и DT) практически не отличались от группы контроля, в то же время пик Е, который характеризует скорость первой фазы пассивного наполнения ЛЖ, был достоверно ниже в группе подростков с патологией миокарда (р < 0,01), равно как и пик А, который характеризует скорость в активную, предсердную фазу наполнения ЛЖ, был также достоверно ниже (р < 0,01), при этом соотношение Е/А имело лишь тенденцию к увеличению (р < 0,1). Эти данные свидетельствует о формировании нарушений диастолической функции ЛЖ у исследуемых подростков (табл. 2).

Для уточнения типа диастолической дисфункции миокарда ЛЖ сердца всем подросткам основной группы проведена проба с изометрическим напряжением. По результатам этой пробы все подростки были распределены в три подгруппы в соответствии с показателем соотношения Е/А. В первую подгруппу вошли лица, у которых соотношение Е/А было меньше 1,5 усл.ед., во вторую — подростки, у которых Е/А находилось в пределах 1,5–2 усл.ед., и в третью — у которых Е/А было более 2 усл.ед. (как принято выделять у взрослых) [26].

У подростков первой подгруппы на фоне ИН происходит прежде всего достоверное увеличение времени изоволюмического расслабления и времени замедления скорости потока в фазу раннего наполнения ЛЖ, существенное снижение волны Е (р < 0,01), прирост волны А (р < 0,01) и, соответственно, снижение соотношения Е/А (р < 0,05), что свидетельствует о первом типе нарушений диастолической функции (первой фазы) — замедленной релаксации ЛЖ (табл. 3). Диастолический резерв у них в ответ на изометрическую нагрузку был лишь несколько сниженным (–33,8 %).

При оценке морфофункциональных параметров сердца и общей гемодинамики в ответ на изометрическую нагрузку установлено достоверное расширение полости левого предсердия (ЛП) (р < 0,01) и тенденции к изменению показателей общей гемодинамики с формированием гипокинетического варианта кровообращения (прирост ОПСС, снижение УО и МО, не достигающие достоверности) (табл. 4).

Таким образом, у подростков с первым типом (фазой) диастолической дисфункции адекватное функционирование системы кровоообращения обеспечивается за счет формирования гипокинетического варианта гемодинамики.

Во второй подгруппе подростков на фоне проведения пробы с ИН выявлена лишь тенденция к увеличению (р < 0,1) времени замедления скорости потока в фазу раннего наполнения ЛЖ, показатели изоволюмического расслабления ЛЖ не изменялись. Отмечена также тенденция к снижению скорости наполнения ЛЖ в первую фазу (пик Е) (р < 0,1), достоверный прирост скорости наполнения во вторую фазу (пик А) (р < 0,01) и, как следствие, незначительное снижение сооношения Е/А (р < 0,1) (табл. 5). Однако следует отметить, что, несмотря на незначительные изменения параметров диастолической функции у подростков этой подгруппы, диастолический резерв в ответ на ИН еще более снижался (–24,0 %), что и подтверждает формирование у них признаков II типа диастолической дисфункции ЛЖ, так называемой псевдонормализации (табл. 5).

В ответ на ИН у подростков данной подгруппы происходит незначительное увеличение показателей как УО (р < 0,1), так ОПСС (р < 0,1), что сохраняет нормальные соотношения центрального и периферического звеньев гемодинамики, но при этом отмечается достоверное увеличение размеров левого предсердия (р < 0,05) (табл. 6).

Таким образом, у подростков данной подгруппы в ответ на ИН происходит значительное увеличение скорости второй фазы активного наполнения ЛЖ сердца за счет усиленного сокращения левого предсердия (пик А), что влечет за собой более значимое снижение соотношения Е/А, подтверждая развитие II типа (фазы) ДД ЛЖ — псевдонормализации.

В третьей подгруппе подростков с ПМ на фоне ИН отмечена тенденция к увеличению времени изоволюмического расслабления, достоверное увеличение (р < 0,01) времени замедления скорости первой фазы наполнения ЛЖ, снижение скорости наполнения ЛЖ как в первую фазу пассивного наполнения (пик А), так и во вторую фазу активного наполнения ЛЖ (пик Е), что способствовало повышению соотношения Е/А более 2,0 усл.ед. (р < 0,01) (табл. 7).

Показатель диастолического резерва в этой группе имел положительные значения (+8,61), что подтверждает более глубокие нарушения диастолической функции у данного контингента подростков по сравнению с другими подгруппами.

Анализ морфофункциональных параметров сердца у исследуемых данной группы показал значительное увеличение диаметра левого предсердия на фоне ИН (р < 0,01), что является доказательством нарушения диастолической функции ЛЖ сердца. Соотношение центрального и периферического звеньев гемодинамики свидетельствует о формировании гиперкинетического варианта (снижение ОПСС и увеличение УО и МО) (табл. 8).

Таким образом, в третьей подгруппе подростков формируются наиболее выраженные нарушения диастолической функции миокарда ЛЖ сердца, о чем свидетельствуют значительное расширение полости левого предсердия, увеличение соотношения Е/А и положительный прирост диастолического резерва. Компенсация гемодинамики у этих подростков происходит за счет адекватного увеличения систолической функции на изометрическую нагрузку.

Выводы

1. У подростков с патологией миокарда выявлено достоверное расширение полости левого предсердия, что можно расценить как один из клинических признаков формирования диастолической дисфункции левого желудочка сердца.

2. У подростков с патологией миокарда в ответ на изометрическую нагрузку установлено три типа нарушений диастолической функции левого желудочка в зависимости от показателя соотношения Е/А.

3. Наиболее выраженные признаки нарушения диастолического наполнения левого желудочка выявлены у подростков третьей группы, о чем свидетельствуют достоверное расширение полости левого предсердия и прирост соотношения Е/А.