Журнал «Здоровье ребенка» 4 (55) 2014

Статья опубликована на с. 33-38

Санаторно-курортное лечение остается одним из основных направлений реабилитации детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Комплекс реабилитационных мероприятий в сочетании с климатическими факторами евпаторийского курорта является эффективным и востребованным методом реабилитации детей с ДЦП. Большинство родителей, воспитывающих детей-инвалидов с заболеваниями нервной системы, возлагают большие надежды на санаторно-курортное лечение в Евпатории, для многих семей из регионов с недостаточно развитой реабилитационной помощью лечение ребенка в условиях евпаторийского курорта является главной составляющей индивидуальной программы реабилитации. В связи с этим неожиданное форс-мажорное прерывание реабилитационного лечения на курорте наносит значимый ущерб плановой индивидуальной реабилитации ребенка-инвалида. В последние годы участились случаи прерывания санаторно-курортного лечения по причине развития у детей с ДЦП на курорте острых респираторных и энтеровирусных заболеваний или обострений хронических очагов инфекции, чаще всего лор-органов и бронхов, что свидетельствует о недостаточных защитных функциях иммунной системы у этой категории пациентов.

Детский церебральный паралич — следствие повреждения созревающего мозга плода различными факторами. Нарушения иммунитета при повреждениях центральной нервной системы (ЦНС) давно интересуют ученых в вопросах как острой неотложной неврологии, так и усовершенствования реабилитации пациентов с перенесенным повреждением ЦНС. Доказано развитие иммунодефицита при остром инсульте и черепно-мозговой травме [8, 12, 13, 19]. Взаимодействие нервной, иммунной и эндокринной систем происходит за счет общих биохимических механизмов; нейромедиаторы, нейрогормоны, обеспечивающие адаптационные реакции (АКТГ, мелатонин, ТТГ и др.), регулируют функцию эндокринных желез, участвуют в регуляции иммунного ответа. В то же время иммунные клетки (лимфоциты), иммуномодуляторы (интерфероны, цитокины), факторы роста (IGF, FGF, BDNF, TNF и др.) осуществляют регуляцию иммунного ответа в ЦНС [8, 15, 16].

Среди причин перинатальных повреждений головного мозга, приводящих к развитию ДЦП, в последние годы большинство ученых выделяют внутриутробные инфекции [5]. Внутриутробные инфекции как вызывают непосредственное повреждение центральной нервной системы [14, 20], так и способствуют преждевременному рождению ребенка [11, 18]. Серия клинических, нейрохимических и экспериментальных исследований показала, что внутриутробные инфекции и воспалительные изменения у матери способствуют развитию у плода ишемических повреждений головного мозга. Активация микроглии, индуцируемая микроорганизмами и продуктами их взаимодействия с иммунными клетками и провоспалительными молекулами макроорганизма, способствует повреждению белого вещества головного мозга плода и развитию перивентрикулярной лейкомаляции [15].

Исследования С.К. Евтушенко (2001), Е.И. Юлиша (2004) показали, что у новорожденных, матери которых были инфицированы, чаще выявляются перинатальное повреждение центральной нервной системы, инфекционные заболевания и врожденные пороки развития [1, 2]. Влияние внутриутробных инфекций на возникновение врожденных пороков развития ЦНС продемонстрировано в исследованиях Л.Г. Кирилловой (2004). Была выявлена связь между экстрагенитальной воспалительной патологией матери и снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей. Среди беременных из группы риска по развитию перинатальной патологии плода преобладала, как отметили Л.Г. Кириллова с соавт., инфицированность вирусом герпеса — у 36,3 %, на втором месте были перенесенные во время беременности респираторные и энтеровирусные заболевания — у 31,9 %. При этом у 23 % плодов при МРТ-исследовании инфицированных матерей выявлены врожденные пороки развития ЦНС. Кроме того, по мнению Л.Г. Кирилловой, внутриутробные инфекции способствуют развитию внутриутробной гипоксии и асфиксии [4].

Е.И. Юлиш и соавт. (2008) также считают, что внутриутробные инфекции способствуют развитию гипоксии и асфиксии, увеличению частоты острых респираторных инфекций на первом году жизни, вызывают нарушения иммуногенеза. Проведенные ими исследования выявили снижение количества основных субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD19, CD56, при повышении количества CD95 — уровня маркера апоптоза у детей, перенесших тяжелую асфиксию. Взаимосвязь между иммунологическими показателями и кратностью острых респираторно-вирусных заболеваний позволила отнести этих детей к группе часто и длительно болеющих. Причем степень перинатального поражения ЦНС, по мнению Е.И. Юлиша и соавт., коррелирует не только со степенью неврологического дефицита, но и с частотой респираторной заболеваемости: более тяжелое перинатальное поражение головного мозга приводит в дальнейшем к более частой респираторной заболеваемости и большей длительности эпизодов респираторных инфекций с более частым развитием осложнений [6, 9].

Дети с детским церебральным параличом имеют сниженные адаптационные ресурсы, в первую очередь за счет органического повреждения регуляторных структур центральной нервной системы — гипоталамуса, гиппокампа, коры головного мозга. Снижение количества лимфоцитов CD4, CD8 и хелперно-супрессорного взаимоотношения у детей с ДЦП отмечали Л.Д. Пичкур и В.А. Руденко (2000) [7]. Доказана связь генетического полиморфизма иммуноактивных молекул — цитокинов (IL-1, IL-6, IL-10), нейротрофинов, toll-like-рецепторов (TLR-4) с развитием ДЦП [10, 17].

Изменения, возникающие в организме детей с ДЦП в процессе реабилитации, изучены недостаточно. В связи с этим мы поставили задачу изучить распространенность острых респираторных и хронических воспалительных заболеваний среди детей с ДЦП, особенности иммунных адаптационных реакций у них в процессе санаторно-курортной реабилитации.

Материалы и методы исследования

Обследовано 54 ребенка с ДЦП, прибывших из разных регионов на санаторно-курортное лечение в Евпаторийский центральный детский клинический санаторий Министерства обороны Украины (ЕЦДКС МОУ). Кроме того, изучена медицинская документация 32 детей с ДЦП и врожденными пороками развития ЦНС, которые наблюдаются в детской поликлинике г. Евпатории.

Клинико-анамнестическое обследование включало клиническое определение формы заболевания, оценку двигательных функций по шкале GMFCS, наличия и выраженности эпиприступов, способности к самообслуживанию, частоты острых респираторных инфекций в течение последнего года, наличия коморбидной соматической патологии, частоты обострений хронических соматических заболеваний.

Функциональное состояние центральной нервной системы оценивали по электроэнцефалографии (DXNT32, DX-Complex, Украина), определяли наличие и выраженность эпилептиформных графоэлементов.

Состояние иммунитета оценивали с помощью лабораторного исследования (ИФА) количества лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD20, CD95.

Дети с ДЦП в ЕЦДКС МОУ получали комплекс санаторно-курортного лечения, включавший грязевые аппликации большой площади, минеральные ванны, электростимуляцию групп мышц, ЛФК, массаж.

Результаты

Для достоверного изучения распространенности острых респираторных заболеваний и хронических воспалительных заболеваний у детей с ДЦП были проанализированы амбулаторные карты детей, которые наблюдаются в детской поликлинике г. Евпатории с диагнозами «детский церебральный паралич», «органическое повреждение головного мозга» (шифр G80 Детский церебральный паралич и другие паралитические синдромы согласно МКБ-10), а также «врожденный порок развития ЦНС» (шифр Q00–07). В амбулаторных картах учитывались кратность и продолжительность эпизодов острых респираторных заболеваний в течение первых трех лет жизни, наличие хронических воспалительных заболеваний, частота и продолжительность обострений. В результате анализа выявлено, что на первом году жизни у всех детей с ДЦП и врожденными пороками развития ЦНС отмечались эпизоды острых инфекционных заболеваний: у 3 (9,3 %) — однократно, у 4 (12,5 %) — дважды, у 5 (15,6 %) — три раза в течение года, у 9 (28,1 %) — четыре эпизода в возрасте до года, у 11 (34,3 %) — пять и более эпизодов. Средняя продолжительность одного эпизода острого инфекционного заболевания составила 13,8 ± 3,2 дня, общая продолжительность эпизодов в течение года колебалась от 1 до 10 месяцев, что составило в среднем 5,3 месяца (или 160 дней) в году. Е.И. Юлиш и соавт. (2008) отметили среднюю продолжительность эпизода острого респираторного заболевания (ОРЗ) у детей с тяжелой перинатальной патологией ЦНС — 14,6 ± 2,7 дня и кратность эпизодов ОРЗ — от 7 до 10 в течение года [9].

Среди острых инфекционных заболеваний, по данным медицинской документации, преобладали инфекции дыхательной системы: ОРЗ — у 32 (100 %) детей, инфекции лор-органов — у 17 (53,1 %), острые бронхиты — у 9 (28,1 %), пневмонии перенесли 4 (12,5 %) ребенка с ДЦП. Причем лор-патология, бронхиты и пневмонии во всех случаях развивались в структуре ОРЗ, то есть осложненное течение ОРЗ выявлялось в 93,7 % случаев. От 61,4 до 93,4 % детей с перинатальной патологией ЦНС, как отмечают Е.И. Юлиш и соавт. (2008), имеют осложненное течение ОРЗ в зависимости от тяжести перинатальной патологии [9].

У обследованных детей, прибывших на санаторно-курортное лечение в ЕЦДКС, преобладал детский церебральный паралич в форме спастической диплегии — у 33 (61,1 %). У 12 детей (22,2 %) отмечалась двойная гемиплегия, у 7 (13,6 %) — смешанные спастико-гиперкинетические формы, у 2 — смешанные спастико-атактические формы.

Согласно системе оценки моторных функций при церебральных параличах GMFCS, у обследованных детей с ДЦП преобладали III и IV уровни (табл. 1).

Наличие и выраженность эпилепсии оценивались по частоте приступов в анамнезе. У большинства детей в анамнезе отмечались единичные ситуационно обусловленные приступы, отсутствовала необходимость в приеме антиконвульсантов. У 20 % детей выявлено компенсированное течение эпилепсии с редкими приступами 1–2 раза за год (табл. 2).

По данным электроэнцефалографии, эпилептиформные графоэлементы зарегистрированы у 45 детей (83,3 %), среди 11 детей с удовлетворительным уровнем (редкие приступы + прием одного антиконвульсанта) эпилептиформная активность зарегистрирована у 9 (82 %) детей. Среди 38 детей с оптимальным уровнем (эпиприступы в анамнезе, отсутствует прием антиконвульсанта) эпилептиформные изменения на ЭЭГ выявлены у 27 (71 %) детей. Среди 5 детей с ДЦП без приступов в анамнезе эпилептиформная активность на ЭЭГ выявлена у 3 (60 %). После проведенного санаторно-курортного лечения выявлено усиление выраженности эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме у всех детей с ДЦП (табл. 3).

Объективные сведения о частоте респираторных заболеваний и хронической воспалительной патологии у детей, прибывших на санаторно–курортное лечение, отсутствовали, имелась только субъективная информация из опроса родителей. В связи с этим нами был проведен анализ заболеваемости острыми респираторными заболеваниями среди детей с ДЦП, развившимися в условиях санатория.

Среди 54 обследованных детей острые респираторные заболевания или обострения хронических очагов инфекции развились у 31 (57 %) ребенка: преобладали обострения хронических инфекций лор-органов — у 18 (58 % заболевших), острый бронхит развился у 5 детей (16 %), у остальных 8 (25,6 %) отмечались неосложненные острые респираторные инфекции. Большинство детей заболели на 4–5-й день пребывания на курорте. Больший процент заболевших отмечался среди детей с тяжелыми формами ДЦП (табл. 4).

Детям с ДЦП в условиях санатория было проведено иммунологическое исследование с определением основных классов лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD20, CD95. В результате исследования выявлено снижение количества практически всех субпопуляций лимфоцитов при увеличении количества лимфоцитов CD95, свидетельствующем об усилении апоптотической активности у обследованных. После курса санаторно-курортного лечения количество Т- и В-лимфоцитов увеличилось, что можно расценивать как адаптационную реакцию, а также иммунную активацию, индуцированную инфекционным процессом у заболевших на курорте (табл. 5).

Однако количество лимфоцитов CD95 также увеличилось. С одной стороны, усиление апоптотической активности мы расценили как увеличение потребности в элиминации отработанных лимфоцитов в связи с инфекционной стимуляцией иммунного ответа. С другой стороны, сохраняющаяся увеличенной апоптотическая активность даже на фоне активации иммунных реакций, скорее всего, говорит о недостаточной эффективности иммунных реакций или нарушенной регуляции иммунных функций. Таким образом, были сделаны выводы:

1) у детей с детским церебральным параличом нарушены механизмы иммунных защитных реакций за счет органического повреждения центральных иммунокомпетентных регуляторных структур головного мозга, ранней, скорее всего, внутриутробной активации незрелых иммунологических реакций на фоне внутриутробного инфицирования, развития вторичной слабости иммунных механизмов из-за частых инфекционных заболеваний;

2) адаптация детей с ДЦП в условиях санаторно-курортной реабилитации вызывает напряженность регуляторных систем (центральной нервной и иммунной). Взаимосвязь изменений центральной нервной системы и иммунных реакций в процессе реабилитационного лечения требует дальнейшего изучения.