Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (226) 2007 (тематический номер)

«Трудные вопросы гастроэнтерологии» — так называется ежегодная научно-практическая конференция, которую организуют Донецкое областное отделение Украинской гастроэнтерологической ассоциации и кафедра внутренних болезней № 1 Донецкого национального медицинского университета. Конференция проводится уже третий раз, но трудных вопросов все еще достаточно.

Гастроэнтерология — один из сложнейших, интереснейших и быстро развивающихся разделов терапии. Несмотря на снисходительное отношение кардиологов, пульмонологов, ревматологов и других специалистов, с которыми иногда сталкиваются гастроэнтерологи, настоящие глубокие диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения — дело трудное и сложное. Если же относиться к гастроэнтерологии, как, впрочем, и к другим разделам внутренних болезней, поверхностно, то она покажется простой. Такой подход простителен разве что студентам, оставляющим повторение гастроэнтерологии на последнюю ночь перед экзаменом, считая, что это можно сделать и в состоянии, далеко не предрасполагающем к восприятию материала. Гастроэнтерология имеет свои особенности и сложности.

Во-первых, диагностика и лечение заболеваний пищеварительного тракта затруднены из-за частого сочетания патологий различных органов. Эти органы не только анатомически, но и функционально тесно связаны между собой. Поэтому патология одного органа пищеварения часто влечет за собой нарушение функции, а затем и органические изменения другого или других органов. При этом возникает целый «букет» жалоб, изменений лабораторных и инструментальных данных. В такой ситуации врачу трудно понять, с чего же начинать лечение. Нужно максимально воздействовать на первичное заболевание, иначе вторичные по-прежнему будут давать выраженные проявления. Так, не скорригировав низкую желудочную секрецию, нельзя ожидать отчетливого улучшения течения вторичного энтерита и уменьшения диареи; не устранив микрохолелитиаз при билиарном панкреатите, не приходится надеяться на снижение интенсивности панкреатической боли и урежение панкреатических атак. Причем вторичное заболевание клинически может иметь более выраженные проявления, чем первичное. Суметь провести логическую патофизиологическую связь, найти начало сложного клубка патогенеза сочетанных заболеваний — нелегкая задача.

Во-вторых, пальпация — основной метод объективного исследования в гастроэнтерологии — сложна, так как основана на тактильном восприятии врача, а тактильная чувствительность одна из менее острых у человека. Но это чувство можно обострить, сделать более тонким упорной тренировкой. У ряда врачей на это не хватает терпения. А ведь великий В.П. Образцов писал: «Для того, чтобы начинающий врач смог уверенно пропальпировать сигмовидную кишку даже без определения ее пальпаторных свойств, он должен тренироваться не менее 100 раз». Вот почему на практике от пальпации больше морально удовлетворен больной («меня обследовали, уделили время»), чем врач, не получивший необходимой диагностической информации. Следует учитывать, что и дополнительные методы в гастроэнтерологии неспецифичны, не являются абсолютными, а данные функциональных тестов зависят от многих факторов, влияющих на соответствующие функции (желудочную секрецию, моторику желчного пузыря, тонкой и толстой кишки и др.). Такие казавшиеся нам вначале суперинформативными методы, как эндоскопия, УЗИ, также несколько «разочаровали» (подтверждением является понятие «эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», необнаружение конкрементов в желчных путях в некоторых случаях четких приступов желчной колики с последующим обнаружением этих камней при операции и т.д.).

В-третьих, клинические проявления со стороны органов пищеварения могут быть симптомом «негастроэнтерологических» заболеваний (например, «застойная» печень при недостаточности кровообращения, гепатолиенальный синдром при сепсисе, амилоидозе, заболеваниях системы крови и др.). В связи с этим гастроэнтеролог, как и любой другой врач, должен объективно обследовать больных «с головы до пят», а иначе весьма вероятны диагностические ошибки.

В-четвертых, напротив, заболевания органов пищеварения могут проявляться «недигестивными» симптомами (внепеченочные проявления хронических гепатитов и циррозов печени, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и др.). В этих ситуациях сложно заподозрить гастроэнтерологическую патологию и доказать ее.

В-пятых, пациенты гастроэнтеролога часто имеют психосоматические нарушения, особенности психоэмоциональной сферы, что вносит дополнительные сложности в работу врача. Вспомним хотя бы выражения «желчный характер», «ипохондрия», так созвучное с названием соответствующей топографической области. Абдоминальные боли функционального характера могут быть единственным, хотя и вторичным проявлением первичной депрессии. И, наоборот, депрессия может быть вторичной, то есть соматогенно обусловленной, в результате первичного заболевания органов брюшной полости, особенно протекающего с упорными болями, ситофобией.

Гастроэнтерология — развивающаяся наука, и все же некоторые вопросы, заболевания, часто встречающиеся на практике, недостаточно освещаются в литературе, на конференциях, в школах. Но ведь врачу необходимо диагностировать и лечить таких больных. Вот мы и решили, не претендуя на роль последней инстанции, заняться этими трудными вопросами гастроэнтерологии в свете тех знаний, которые известны о них к настоящему времени, а также изложить некоторые из них в статьях в настоящем номере «Новостей медицины и фармации». Изложенными в данном номере темами, конечно, не ограничиваются сложные разделы гастроэнтерологии. Это и множество других, не вошедших в номер, вопросов панкреатологии, и кандидоз органов пищеварения, и состояния после холецистэктомии, и холестероз желчного пузыря, и гастроэнтерологические проявления амилоидоза, и симптоматические гастродуоденальные язвы (достаточно и даже, на наш взгляд, избыточно освещаются лишь вопросы НПВП-гастропатий), и нейроэндокринные опухоли пищеварительного тракта, и многие другие аспекты трудных, но далеко не редких заболеваний. Как тут не вспомнить мудрое высказывание выдающегося рентгенолога С.А. Рейнберга: «Нет редких болезней, есть редкие диагнозы».

Этот номер газеты «Новости медицины и фармации» явился, главным образом, плодом труда Донецкой школы гастроэнтерологов, основанной в начале 60-х гг. прошлого века заслуженным деятелем науки, лауреатом Государственной премии Украины, профессором Александром Яковлевичем Губергрицем. Ряд статей написан ведущими гастроэнтерологами Украины, России. Только вместе можно постепенно, шаг за шагом, познавать эту интересную и сложную науку — гастроэнтерологию. Все авторы старались поделиться своими знаниями и опытом во благо прежде всего пациентов.

Наталья Губергриц,
научный редактор номера