Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (507-508) 2014

Статья опубликована на с. 12-13 (Мир)

Когнитивные расстройства являются одной из ведущих проблем современной медицины. Нарушения памяти, концентрации внимания, ориентирования, способностей к обучению в сочетании с ослаблением умственной работоспособности и психической астенией выявляются у значительного числа пациентов с цереброваскулярной, нейродегенеративной, невротической и психосоматической патологией, а также служат практически облигатным симптомокомплексом при патологических состояниях, индуцированных хроническим стрессом (синдром менеджера и др.) и у лиц пожилого и старческого возраста [7, 13, 19].

В неврологической практике когнитивные расстройства являются хорошо известным синдромом, сопровождающим все формы нарушений мозгового кровообращения, нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и т.д.), неврозы и др., стратегия фармакотерапии которых на сегодняшний день может считаться достаточно хорошо разработанной. В то же время в общемедицинской практике когнитивные расстройства очень часто (и даже преимущественно) рассматриваются как «непрофильный» синдром, являющийся «фоном» основного заболевания. Вследствие подобного стереотипа, а также незнания врачами широкого профиля особенностей диагностики и лечения упомянутых расстройств последние зачастую игнорируются в фармакотерапевтическом плане не только терапевтами, но и профильными специалистами — кардиологами, гастроэнтерологами, пульмонологами и т.д. Вместе с тем сегодня когнитивные расстройства рассматриваются как одно из важнейших клинико-патогенетических проявлений психосоматической патологии, то есть ведущих нозологических форм в общемедицинской практике и практике семейного врача [10, 13, 22]. Именно к данной группе заболеваний современные классификации относят артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму и т.д. [13].

Ведущим патогенетическим механизмом развития психосоматических заболеваний являются нарушения межцентральной регуляции в центральной нервной системе (ЦНС), то есть дисбаланс взаимосвязей между высшими регуляторными центрами (кора, лимбическая система, гипоталамус, ретикулярная формация) и нижележащими отделами мозга, регулирующими конкретные висцеральные функции (кровообращение, дыхание и т.д.). Поэтому все большее распространение в последнее время получает взгляд на психосоматику как на дизрегуляционную патологию [9].

В основе развития подавляющего большинства нозологических форм и клинических вариантов течения психосоматики лежит хронический стресс и его патологическое воздействие на ЦНС. Именно пролонгированные ситуации стойкого нервно-психического перенапряжения запускают порочный круг нарушений когнитивной и психоэмоциональной сферы, нейроэндокринных и висцеральных механизмов, формирующих, в зависимости от генетических, личностных, конституциональных, экологических и других факторов, ту или иную патологию у конкретного больного. При этом определенный соматический симптомокомплекс, типичный для той или иной нозологии, обязательно сочетается с различной степени выраженности характерным психогенным (депрессия, тревога, фобия и др.) и/или когнитивным синдромом [11]. Здесь важно еще раз подчеркнуть, что отмеченные психогенные проявления служат не «фоном» основной неврологической и/или соматической патологии, как часто воспринимают их не только врачи общетерапевтической практики, но и неврологи, а важнейшим компонентом клинической картины, подлежащим первоочередной лечебной коррекции.

Здесь также необходимо добавить, что состояние хронического стресса, лежащее в основе развития большинства клинических форм психосоматики, является одновременно и одним из ведущих механизмов формирования цереброваскулярной патологии. Если же принять во внимание тот факт, что психосоматические заболевания тесно связаны с процессом старения мозга и значительно учащаются в пожилом и старческом возрасте [12], то есть на фоне более или менее выраженных атеросклеротических изменений сосудов головного мозга и сдвигов в реологических свойствах крови, то становится понятным, что в развитии когнитивных нарушений в рамках психосоматической патологии ведущую роль играют как нейрометаболический, так и сосудистый компоненты.

Важно отметить, что в основе старения мозга лежат возрастные изменения сосудов мозга (артерий, вен, капилляров), метаболизма и трофики нейронов, нейромедиаторных систем и т.д. [14, 17]. Именно возрастные нарушения метаболических и белоксинтетических процессов в сосудистой стенке и эндотелиальная дисфункция лежат в основе последующих морфологических повреждений, прежде всего атеросклеротического поражения, являющегося, в свою очередь, фундаментом дальнейшего развития и манифестации психосоматической либо цереброваскулярной патологии. При этом ведущую роль играют прежде всего нарушения энергетики нейронов и их кислородного обеспечения, то есть процессы тканевого дыхания. Однако не меньшее значение имеет и нарушение процессов нейрогуморальной регуляции, в частности сосудистого тонуса и адаптационных возможностей сосудистого русла [17]. Сочетание морфологического и функционального компонентов, их выраженность, соотношение и региональная специфичность определяют предрасположенность к тому или иному заболеванию и его клинические особенности.

Таким образом, наиболее эффективным путем ранней фармакотерапии и фармакопрофилактики цереброваскулярной патологии следует считать применение средств, обладающих специфическим нейрогеропротекторным эффектом, то есть ослабляющих или тормозящих развитие возрастзависимых изменений в нейронах и сосудах головного мозга. Именно применение подобного подхода на этапе физиологического старения позволяет наиболее действенно замедлить или предотвратить развитие патологического процесса. Это представляется особенно актуальным для лиц в возрасте 30–50 лет, когда начальные проявления возрастных нарушений метаболизма нейронов и кровоснабжения мозга могут быть эффективно заторможены и нормализованы путем направленной, патогенетически обоснованной фармакологической коррекции.

Поэтому никакая, даже самая эффективная соматическая терапия сама по себе не может решить основной проблемы психосоматики — адекватного воздействия на центральные регуляторные и сосудистые механизмы, лежащие в основе собственно соматических проявлений и тесно с ними связанных когнитивных и психоэмоциональных расстройств, занимающих ключевое место в порочном круге формирования упомянутых нарушений межцентральной регуляции в ЦНС и нейровисцеральной дисфункции.

В итоге выбор соответствующего инструмента нейрофармакологической коррекции нарушений функций мозга при психосоматической патологии следует рассматривать как важнейшую задачу врача-терапевта, особенно учитывая тот факт, что врачи общей практики сегодня диагностируют до 80 % всей выявляемой патологии [8].

Среди инструментов фармакотерапии и фармакопрофилактики отмеченной группы заболеваний основную роль играют ноотропные и вазотропные средства.

Эти препараты являются сегодня одними из наиболее популярных и востребованных лекарственных средств, прежде всего благодаря наличию комплексного, поликомпонентного действия как на процессы биосинтеза белка, мембранную проницаемость, энергообеспечение нейронов, так и непосредственно на сосудистую стенку. Ноотропы улучшают когнитивные функции, память, регулируют психосоматические и психоэмоциональные взаимоотношения, тормозят развитие стресс- и возрастзависимых изменений в ЦНС. Кроме того, многие из них в той или иной степени влияют на процессы кровоснабжения головного мозга, то есть обладают комплексным вазорегулирующим действием, устраняющим явления сосудистого спазма, нормализующим вязкость крови и кислородтранспортную функцию эритроцитов, улучшающим метаболизм в сосудистой стенке.

Во многом отмеченная популярность упомянутых средств связана с тем обстоятельством, что большинство «истинных» ноотропов в некоторой степени влияет и на метаболизм в сосудистой стенке, а у многих «классических» вазотропов в той или иной мере выявляется ноотропный компонент действия.

К этому необходимо добавить, что еще одним, исключительно важным аспектом действия ноотропных и вазотропных средств является возможность коррекции с их помощью возрастных нарушений метаболических процессов и гемодинамики в мозге при старении, служащих фундаментом для последующего развития различных форм возрастной нервно-психической патологии, то есть речь идет о геропротекторных эффектах этих препаратов.

Вместе с тем в практической медицине существует давняя и далеко не решенная проблема: какой препарат — вазотроп или ноотроп — целесообразнее назначить конкретному больному, особенно при достаточно выраженной полисимптоматичности клинической картины на ранних стадиях развития цереброваскулярной недостаточности или при наличии сочетанной патологии? У «классических» или «истинных» ноотропных средств (пирацетама, аминалона, пиритинола и др.) все же первичным и определяющим действием является влияние на когнитивную и интеллектуальную сферу, в то время как вазотропное действие у данной группы препаратов выражено гораздо в меньшей степени и далеко не всегда клинически значимо. Это затрудняет их применение в качестве реального средства нейрометаболической монотерапии при различных формах цереброваскулярной патологии, особенно при выраженном атеросклеротическом процессе или вазоспазме, и позволяет рассматривать данные препараты только в качестве компонента комплексного лечебного воздействия. В итоге вынужденное сочетание «классических» ноотропов с вазотропными средствами усиливает нежелательную у многих больных полипрагмазию и затрудняет реализацию стратегии и тактики лечения — как с точки зрения увеличения риска развития побочных эффектов и психологических проблем для пациента при необходимости одновременного приема большого числа различных таблеток, так и с позиций экономической доступности лечения, особенно при длительных хронических курсах.

Аналогично применение типичных вазотропных средств (пентоксифиллина, нафтидрофурила, винпоцетина, ницерголина) может не дать ожидаемого эффекта при наличии типичных для возраст- или стрессзависимых нарушений нейрометаболических процессов и когнитивных функций, то есть когда сосудистый компонент играет вторичную роль в патогенезе и клинических проявлениях тех или иных форм патологии. В данной ситуации более эффективным оказывается использование «классических» ноотропных средств.

Главной проблемой, особенно для врача общей практики, не располагающего детальными данными инструментального исследования (далеко не всегда доступного), является проблема дифференциальной диагностики патологических состояний преимущественно нейрометаболического или сосудистого генеза, особенно на начальных этапах их развития, учитывая во многом сходную симптоматику, неопределенность жалоб, зачастую неясный анамнез и т.д. Вместе с тем именно на этапе «предболезни» и при самых ранних клинических проявлениях своевременное, целенаправленное фармакотерапевтическое воздействие способно предотвратить или существенно затормозить дальнейшее развитие отмеченных нарушений и манифестацию их в виде конкретной патологии.

Следует отметить, что традиционная тактика врача в упомянутой ситуации при неопределенности диагноза основывается преимущественно на субъективных моментах — личных предпочтениях и/или аналогиях при выборе препарата той или иной группы (ноотропа или вазотропа) либо в совместном назначении по крайней мере по одному препарату из каждой группы (по принципу «чтобы не ошибиться»). В итоге у значительной части пациентов либо не достигается необходимый клинический эффект, либо вынужденный сочетанный прием большого количества препаратов способствует нарушению пациентами дозового режима или даже отказу от лечения, либо возросший риск развития нежелательных побочных эффектов и/или проявлений межлекарственного взаимодействия заставляет врача впоследствии отменять назначенный курс терапии или существенно его корректировать.

Таким образом, проблема эффективного сочетания ноотропного и вазотропного действия в клинической практике, обоснования необходимости и целесо–образности совместного либо раздельного их применения, по существу, остается нерешенной не только в сфере компетенции врача общей практики, но даже в условиях оказания специализированной неврологической помощи.

В связи с этим особое внимание фармакологов и клиницистов привлекает возможность использования лекарственных средств, обладающих комплексным направленным ноотропным и вазотропным действием. Одним из таких средств является мелдоний.

Мелдоний — препарат с уникальным комплексным механизмом действия, не присущим другим представителям ноотропов и вазотропов. В основе его эффектов лежит воздействие на патофизиологическую основу развития когнитивных нарушений и вместе с тем на ведущие механизмы старения мозга — ослабление биоэнергетических процессов в нейронах и холинергическую дисфункцию.

Под влиянием мелдония происходит блокада одного из ведущих путей повреждения клеток в условиях ишемии, а именно биосинтеза карнитина, осуществляемого с помощью транспорта длинноцепочечных жирных кислот через мембраны митохондрий. Именно упомянутые жирные кислоты оказывают в условиях ишемии токсическое воздействие на митохондрии, то есть на основное звено регуляции энергетического метаболизма [6]. При этом мелдоний не влияет на транспорт короткоцепочечных жирных кислот, необходимых для поддержания физиологического уровня тканевого дыхания [3, 16].

В результате реализации описанных эффектов происходит переключение энергетического метаболизма клеток на гликолитический путь, намного более экономный и эффективный в условиях гипоксии, что способствует существенному повышению адаптационно-компенсаторного потенциала нейронов.

Кроме того, мелдоний способствует активации ферментов — пируватдегидрогеназы, непосредственно стимулирующей гликолиз, и гексокиназы, что позволяет повысить энергетическое обеспечение клеток в условиях ишемии и интенсификацию утилизации глюкозы для синтеза АТФ [2]. С другой стороны, наиболее полно гексокиназный механизм действия мелдония проявляется в условиях сниженного содержания карнитина в нейронах, то есть оба описанных компонента его действия тесно взаимосвязаны и взаимодополняют друг друга.

Кроме того, важнейшей стороной действия мелдония, выгодно дополняющей и расширяющей его нейрометаболические эффекты, является его антиоксидантное действие. Мелдоний действует и как блокатор, и как «ловушка» свободных радикалов, что обеспечивает максимальную полноту реализации его антиоксидантного действия [6, 16].

Кроме того, мелдоний активирует холинергические рецепторы в мозге. Известно, что именно холинергическая недостаточность является ведущим механизмом развития возрастзависимых когнитивных нарушений [1, 20]. Таким образом, мелдоний оказывает патогенетическое воздействие на нейромедиаторные основы развития когнитивной дисфункции, на которые «классические» ноотропные средства влияют в минимальной степени.

Наконец, в силу своего активирующего воздействия на ацетилхолиновые рецепторы, мелдоний стимулирует индукцию биосинтеза NO, являющегося ацетилхолинзависимым процессом. Известно, что NO, помимо ценных антиоксидантных свойств, обладает мощным вазодилатирующим действием, способствуя ослаблению проявлений сосудистого спазма, в том числе в сосудах головного мозга, уменьшению ишемии и улучшению капиллярного кровообращения и микроциркуляции в целом [18, 21].

Таким образом, мелдоний характеризуется уникальным комплексным спектром своих фармакологических эффектов, включающих:

1) влияние на биоэнергетику нейронов;

2) влияние на нейромедиаторный баланс;

3) влияние на мозговую гемодинамику.

В клинической практике были выявлены благоприятные эффекты мелдония в отношении коррекции когнитивных нарушений (улучшение оперативной памяти, внимания, концентрации), астенического синдрома и нормализации психоэмоционального баланса, реологических свойств крови и гемодинамических параметров [4, 5, 15, 18, 23]. Клинические эффекты мелдония непосредственно способствуют улучшению качества жизни пациентов [16, 18].

Лечение мелдонием характеризуется весьма благоприятными характеристиками безопасности и хорошей переносимостью. Из побочных эффектов изредка отмечались аллергические реакции (кожная сыпь, эритема, отечность), возбуждение, тахикардия, диспептические реакции. Серьезные побочные эффекты не описаны.

Мелдоний можно охарактеризовать как нейрометаболический и вазотропный препарат с комплексным и вместе с тем «точечным» механизмом действия в отношении ведущих звеньев патогенеза когнитивных нарушений, вполне соответствующий современным критериям инструмента нейро- и геропротекторной терапии.

Среди препаратов мелдония на фармацевтическом рынке Украины особого внимания заслуживает отечественный препарат Метамакс производства фармацевтической фирмы «Дарница» в форме капсул по 250 мг мелдония и раствора для инъекций (ампулы по 5 мл; 1 мл = 100 мг мелдония). Подобное сочетание дозовых форм позволяет:

1) максимально индивидуализировать лечение в зависимости от диагноза, анамнеза, состояния больного, особенностей сопутствующей фармакотерапии;

2) эффективно комбинировать различные дозовые режимы и схемы;

3) обеспечивать комплайенс в процессе лечения.

Метамакс выпускается в полном соответствии с европейскими критериями качества и одновременно является одним из наиболее доступных препаратов мелдония в Украине, что существенно расширяет возможности и перспективы его применения в отечественной клинической практике.

В заключение следует подчеркнуть, что стратегия ноотропной и вазотропной фармакотерапии должна занять видное место в терапевтической практике, не уступающее по своей значимости терапии классическими соматотропными средствами кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического и другого типа действия. В успешном внедрении нейрофармакологических препаратов в арсенал средств и методов врача общей практики видится возможность дальнейших успехов в лечении нарушений высшей нервной деятельности на ранних стадиях терапевтической патологии и в пожилом и старческом возрасте.