Журнал "Гастроэнтерология" 3 (53) 2014

Статья опубликована на с. 15-19

Вступ

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — багатофакторне захворювання, а безпосередньою його причиною є гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР). Основним субстратом, що призводить до пошкодження слизової оболонки стравоходу, є шлунковий або шлунково-тонкокишковий вміст, що закидається в стравохід та здатний викликати фізико-хімічне ураження його слизової оболонки [1]. Виникнення патологічного ГЕР може бути зумовлене недостатністю кардії, порушенням кліренсу стравоходу і моторики шлунка та дванадцятипалої кишки. Порушення моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, процесів акомодації шлунка, вісцеральна гіперчутливість створюють умови для формування як синдрому функціональної печії, так і ГЕРХ. Тому нерідко у хворих зі змінами моторики та акомодації шлунка розвивається синдром перехресту ГЕРХ і функціональної диспепсії [2, 3]. Остання нерідко у таких випадках проявляється дистрес-синдромом, а частота його поєднання з ГЕРХ, за даними епідеміологічних досліджень, коливається від 7 до 12 % [4, 5]. ГЕРХ, дискінезії стравоходу (дифузний та сегментарний кардіоспазм), функціональну диспепсію відносять до хвороб із первинними порушеннями моторної функції верхніх відділів травного тракту [6], що можуть формуватися з дитячих років [7]. Патологічно висока частота епізодів закидання кислого, лужного та змішаного шлункового вмісту в стравохід є ключовим фактором патогенезу ГЕРХ, а така дисфункція у значної кількості пацієнтів супроводжується сповільненням відновлення рН нижньої третини стравоходу до фізіологічного [8]. У той же час у частини хворих шлункова секреція при ГЕРХ залишається нормальною, що вказує і на інші можливі причини закидання гастродуоденального вмісту в стравохід [9]. Серед них, на думку авторів, слід розглядати періоди розслаблення нижнього стравохідного сфінктера, кісти стравохідного отвору діафрагми. Одним з можливих механізмів рефлюксу при нормальній кислотності шлункового вмісту є зв’язок з геном колагена ІІІ альфа-1 типу [10]. Дистанційними хімічними координаторами для управління ланцюгами моторного процесу у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту та регуляції тонусу нижнього стравохідного сфінктера є інтестинальні гормони [11]. Але якщо роль окремих з них (вазоактивного інтестинального пептиду) у регуляції тонусу нижнього стравохідного сфінктера, моторики шлунка доведена, то інших (гастрину, холецистокініну-панкреозиміну) — вимагає подальшого вивчення.

Застосовуються різні методи вивчення моторної функції верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, а золотим стандартом є сцинтиграфічне дослідження як неінвазивне, що дозволяє оцінити евакуацію твердої і рідкої складової шлункового вмісту [12]. У той же час ця методика тривала, а її проведення вимагає наявності дорогої апаратури, радіоізотопного фармпрепарату [13]. Управлінням із контролю за продуктами і ліками Сполучених Штатів Америки (США) схвалений та активно стандартизується дихальний тест з ¹³С-октаноєвою кислотою як простий у виконанні, фізіологічний, а його результати корелюють з даними сцинтиграфії.

У доступній літературі є нечисленні дослідження моторно-евакуаторної функції верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, але вони стосувалися пацієнтів з постпрандіальним дистрес-синдромом, хронічним гастритом, хворих на цукровий діабет [14–16]. Праці з вивчення моторики шлунка при ГЕРХ поодинокі, а отримані дані суперечливі [17, 18].

Мета дослідження. Вивчити стан моторно-евакуаторної функції шлунка (МЕФШ), рівень холецистокініну-панкреозиміну в крові у хворих з ерозивною формою ГЕРХ.

Матеріал і методи

Обстежено 58 хворих на ерозивну форму ГЕРХ (середній вік (48,2 ± 6,1) року), які перебували на стаціонарному лікуванні в університетській клініці Івано-Франківського національного медичного університету, серед яких 40 (72 %) чоловіків та 18 (28 %) жінок, та 10 здорових добровольців. Діагноз ГЕРХ підтверджували результатами детальної оцінки клінічної картини, ендоскопічного дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки за допомогою апарата GIF-XPE фірми Olympus та добового моніторування рН у нижньому відділі стравоходу з використанням ацидогастрографа АГ-1рН-М. Моторно-евакуаторну функцію шлунка досліджували за допомогою ¹³С-октаноєвого дихального тесту. Як тестовий сніданок використовували 100 мг ¹³С-октаноєвої кислоти, розчиненої в жовтку яєшні, до якої додавали дві скибочки білого хліба з вершковим маслом та склянку апельсинового соку. Для виконання тесту брали тринадцять дихальних проб. Початкову пробу виконували до тестового сніданку і ще дванадцять — протягом 4 год у процесі проведення тесту (перші 2 год дослідження повітря збирали кожні 15 хв, у наступні 2 год — кожні 30 хв). Пацієнти отримували марковані пластикові мішечки з клапанами, на які було наклеєно клаптики лейкопластиру із зазначеними часом видиху та прізвищем пацієнта. Аналіз повітря здійснювали на інфрачервоному аналізаторі IRIS (Wagner-Analysen-Technic, Німеччина). Будували криву концентрації ¹³СО₂ (рис. 1) та обчислювали період напіввиведення твердої їжі зі шлунка у хвилинах (Т_1/2) та коефіцієнт спорожнення (GEC). Тривалість тесту становила 4 год. Аналіз дихальних проб займав приблизно 40 хв. Враховуючи можливий вплив медикаментів на моторну функцію шлунка, обстежувані за 48 год перед тестом не приймали лікарських препаратів. Дослідження концентрації холецистокініну-панкреозиміну в сироватці крові проводили імуноферментним методом за допомогою набору фірми Peninsula Laboratories Inc (США) та виражали у нанограмах на мілілітр.

Для статистичної обробки отриманих даних використовували пакет програм Microsoft Excel 2010, Statistica 8. Кореляційний аналіз проводили шляхом визначення лінійного параметричного коефіцієнта кореляції Пірсона. Вираховували середню арифметичну величину М, середню похибку арифметичної m, критерій Стьюдента для залежних і незалежних величин, коефіцієнт вірогідності р (відмінність вважали вірогідною при р < 0,05).

Результати та їх обговорення

У практично здорових людей період напіввиведення їжі зі шлунка становив (64,69 ± 2,17) хв, а коефіцієнт спорожнення — (3,97 ± 0,20), що майже узгоджується з показниками, отриманими за результатами сцинтиграфічного дослідження моторики шлунка [19]. За результатами оцінки цих показників у хворих на ГЕРХ встановлено, що у 44,83 % (26 хворих) мала місце сповільнена, у 36,21 % (21 хворий) — прискорена та у 18,97 % (11 обстежених на ГЕРХ) — нормальна МЕФШ. Однакову частоту випадків прискореної і сповільненої МЕФШ при ГЕРХ встановили і інші дослідники [17]. У той же час нами значно рідше, ніж за результатами досліджень автора, виявлялась нормальна евакуаторна функція шлунка при ГЕРХ.

У хворих зі сповільненою моторикою шлунка період напіввиведення пробного сніданку дорівнював (139 ± 11,87) (р = 0,047), у здорових — (72 ± 22), а коефіцієнт спорожнення — (2,12 ± 1,34) при нормі (3,54 ± 0,42) (р = 0,034). Одночасно у цих хворих за результатами добового моніторування рН у нижній частині стравоходу відмічено переважання лужних рефлюксів з рН вище 6 (рис. 2), частота яких становила 42 % від їх загальної кількості. Між показником напіввиведення шлункового вмісту та кількістю лужних рефлюксів встановлений прямий середній кореляційний зв’язок (r = 0,56, р < 0,05 ). Концентрація холецистокініну-панкреозиміну у хворих зі сповільненою евакуацією пробного сніданку становила (7,12 ± 0,21) нг/мл (р < 0,05), у той час як у здорових контрольної групи — (5,91 ± 0,34) нг/мл.

Як відомо, окремі гастроінтестинальні пептиди (шлунковий інгібуючий пептид, секретин, холецистокінін) мають здатність гальмувати моторику шлунка [20]. Окрім того, високий рівень холецистокініну-панкреозиміну стимулює холесекрецію та порушує антродуоденальну координацію, а печія, відрижка та відчуття гіркоти в роті часто є результатами гастроезофагеального та дуоденогастрального рефлюксів. Несвоєчасне виведення закинутого в шлунок дуоденального вмісту також сприяє підвищенню внутрішньошлункового тиску та появі гастроезофагеального рефлюксу [21]. B. Dean Bonny et al. [22] вважають, що більше ніж у 63 % хворих на ГЕРХ печія зумовлена не кислотою, а іншими причинами, серед яких рефлюкси в стравохід дуоденального вмісту, виділення якого в фізіологічних умовах якраз і стимулює холецистокінін-панкреозимін. Методом рангової кореляції виявлений прямий тісний кореляційний зв’язок (r = 0,81, р < 0,01) між показником періоду напіввиведення пробного сніданку зі шлунка та рівнем холецистокініну-панкреозиміну. Отримані дані підтверджують думку інших авторів, що причинами печії як провідного симптому ГЕРХ можуть бути сповільнена евакуація зі шлунка та вісцеральна гіперчутливість [23, 24].

Про прискорену моторно-евакуаторну функцію шлунка свідчило зменшення Т_1/2 до (45,25 ± 1,34) хв (р = 0,029) та зростання GEC до (4,15 ± 0,18) (р = 0,049). При цьому рівень холецистокініну-панкреозиміну становив (4,4 ± 1,20) нг/мл, тобто мав тенденцію до зниження, та не виявлено кореляційних взаємозв’язків між даними показниками. За даними добового моніторування рН у нижній третині стравоходу пацієнтів цієї групи переважали кислі рефлюкси (52 % від їх загальної кількості). У хворих на ГЕРХ з нормальною моторно-евакуаторною функцією шлунка показник Т_1/2 становив (63,5 ± 6,4) (р = 0,05), а GEC — (4,15 ± 0,18) (р = 0,049). При цьому рН < 4 у нижній третині стравоходу становив 34 % від загального часу добового моніторування. Концентрація холецистокініну-панкреозиміну в крові цих хворих становила в середньому (6,5 ± 2,1) нг/мл (p < 0,05), не відрізняючись від показника у здорових.

Висновок

Отже, у хворих на ерозивну форму ГЕРХ відмічаються різні варіанти моторики шлунка. У випадках її сповільнення частіше виявляються лужні рефлюкси, а одним із регулюючих факторів їх розвитку вірогідно є підвищений рівень холецистокініну-панкреозиміну.