Журнал "Гастроэнтерология" 3 (53) 2014

Статья опубликована на с. 43-50

В последние годы с ростом случаев острого и хронического панкреатита (ХП) алкогольного, билиарного и травматического происхождения повышается количество больных с кистами поджелудочной железы (ПЖ) [1, 5]. Распространенность ХП за последние 5 лет увеличилась в 3 раза, при этом чаще болеют лица молодого и трудоспособного возраста, что является причиной инвалидизации 15 % больных и ведет к экономическим затратам как на предприятиях, так и в стране в целом [4]. Несмотря на множество представлений о патогенетических механизмах ХП, основными его чертами являются развитие и распространение фиброза с замещением соединительной тканью клеточных элементов паренхимы ПЖ [10, 22].

Введение в клиническую практику современных методов диагностики позволяет выявлять даже те кисты ПЖ, которые ранее нередко оставались незамеченными [12, 24].

Воспалительные кисты делятся на истинные (ретенционные) и ложные (псевдокисты — ПК) [7].

Частым осложнением ХП является образование в 45–80 % случаев постнекротических кист, которые относятся к ложным, или псевдокистам [1, 5, 18], cтенки которых состоят из соединительной и грануляционной ткани и не имеют на внутренней поверхности эпителиальной выстилки [24, 28, 29, 39].

Острый панкреатит осложняется развитием кист в 4–21,3 % случаев, чаще на 3–4-й неделе заболевания на фоне стихания острых явлений [26, 31, 38]; при тяжелых деструктивных формах образование кист ПЖ наблюдается в 9,8–53,2 % случаев [12, 25, 40].

У мужчин причиной развития ХП с образованием кисты чаще всего является алкогольная болезнь (60–80 %), тогда как у женщин — желчнокаменная [7, 16, 35].

В период формирования кисты повреждение паренхимы ПЖ сопровождается очаговым скоплением сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов с деструктивными изменениями в паренхиме, которые вызывают формирование в ПЖ очага воспаления с частичной или полной деструкцией части паренхимы с отграничением воспалительной массы, уплотнением некротических масс в строме с последующим разрастанием соединительной ткани. Со временем тканевый детрит обогащается грануляционной тканью и постепенно уничтожается иммунными клетками, а в этом месте остается полость без эпителиальной выстилки [20, 30].

До настоящего времени нет достаточно четкого определения понятия этой патологии.

Одни авторы считают, что ПК представляет собой ограниченное организованными стенками скопление жидкости, имеющее вид мешотчатой опухоли, которая образуется в паренхиме органа или окружающих тканях в результате деструкции ткани ПЖ воспалительного или травматического происхождения [2, 17], другие — патологическую полость в ткани ПЖ или в парапанкреатической области, которая имеет стенку и содержимое, представленное панкреатическим соком [32]. Такое определение исключает все жидкостные образования в железе и парапанкреатической области, которые не имеют капсулы. M. Callery et al. (1998) отмечают, что содержимым ПК могут быть панкреатический сок, кровь, некротизированная ткань железы и парапанкреатической клетчатки, воспалительный экссудат [35]. H. Friess et al. (1995) под ПК понимают любое скопление жидкости, представленное соком поджелудочной железы, независимо от ее локализации [37]. Т.А. Кадощук и соавт. (1999) считают, что ПК представляет собой результат выхода панкреатического сока преимущественно за пределы панкреатической ткани, который нередко локализуется на значительном расстоянии от последней. При этом связь с железой поддерживается за счет свищевого хода, а в случае облитерации свища киста приобретает характер автономного образования, которое не имеет связи с железой [12].

В целом для образования ПК ПЖ должны быть следующие условия: повреждение ее паренхимы, мелких и крупных выводных протоков с затруднением оттока панкреатического секрета по ним и нарушение микроциркуляции в самой железе [2, 17]. При этом ведущим звеном являются нарушение оттока по главному панкреатическому протоку и возникающая при этом внутрипротоковая гипертензия [14]. Давление в полости кисты достигает (378 ± 38) мм вод.ст., тогда как при нормальных показателях внутрипротоковое давление соответствует (145 ± 18) мм вод.ст. [32].

ПК может возникать также в результате отграничения процесса вследствие значительного применения ингибиторов ферментов, и, возможно, это объясняет увеличение количества больных с этим осложнением, которое в дальнейшем протекает на фоне хронического воспаления ПЖ [27]. Выявление кисты ПЖ, как правило, определяет показания к проведению оперативного вмешательства, суть которого обусловливается этиологией образования самой кисты, локализацией, продолжительностью существования, размерами, содержанием, связью с протоковой системой ПЖ, наличием осложнений и сопутствующей патологии [39].

Кисты ПЖ в процессе формирования и клинического течения в 18–68 % случаев вызывают различные осложнения (нагноение, перфорация, кровотечение, внутренние и наружные свищи, малигнизация), что определяет высокую летальность — 9,2–53 % [11, 23, 27].

Значительная распространенность кистозных поражений ПЖ, трудности выбора оптимального способа лечения требуют создания рационального, удобного для клинической практики лечебно-диагностического алгоритма этих образований. Ни один из известных алгоритмов не является совершенным, так как под действием одних и тех же факторов (травма, воспаление, опухоль) механизм образования кист нередко оказывается различным. Кроме того, у одного и того же больного, страдающего ХП, могут одновременно наблюдаться различные по механизму возникновения кисты — как ретенционные, так и дегенерационные [13]. С другой стороны, кисты ПЖ, которые вызываются различными причинами (травмами, опухолями, панкреатитом), нередко имеют одинаковый механизм развития, возникая вследствие закупорки выводных протоков железы, распада тканей, кровоизлияний и т.д. [18]. Многие авторы, неудовлетворенные существующими алгоритмами, обращаются к более детальным схемам, добавляя к ним подробную морфологическую характеристику различных кистозных образований [21, 38].

По данным литературы [11, 17, 20, 24], выделяют следующие классификационные формы кист поджелудочной железы:

І. По этиологии:

1. После деструктивного панкреатита:

— у оперированных;

— неоперированных.

2. Посттравматические.

3. Врожденные.

4. Ретенционные.

II. По локализации:

1. В области головки ПЖ.

2. В области тела ПЖ.

3. В области хвоста ПЖ.

4. Атипичные.

III. По клиническим признакам:

1. По срокам:

— острые (2–3 мес.);

— подострые (3–6 мес.);

— хронические (от 6 мес.).

2. По тяжести течения:

— простые (неосложненные);

— осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, свищи, злокачественное перерождение).

ІV. По стадиям формирования стенок кисты (Карагюлян Р.Г., 1974):

— 1-я стадия — до 1,5 мес. с момента кистообразования;

— 2-я — 2–3 мес.;

— 3-я — 3 мес. — 1 год;

— 4-я — больше 1 года.

V. По связи с протоковой системой ПЖ:

1. Киста, связанная с главным панкреатическим протоком:

— с нарушением проходимости протока;

— без нарушения проходимости протока.

2. Киста, связанная с добавочным панкреатическим протоком:

— с нарушением проходимости протока;

— без нарушения проходимости протока.

3. Киста, не связанная с панкреатическими протоками.

VІ. По общей морфологической характеристике:

— одиночные;

— множественные;

— однокамерные;

— многокамерные;

— экстрапанкреатические;

— интрапанкреатические.

VII. Первичные и рецидивирующие.

VIII. По связи с другими органами:

— изолированные;

— связанные;

— комбинированные.

ІХ. По клиническому течению:

1. Полисимптомная форма.

2. Болевая форма.

3. Псевдоопухолевая форма.

4. Диспептическая форма.

5. Латентная форма.

Диагностика ПК поджелудочной железы, особенно ее осложненных форм, должна базироваться на комплексной оценке данных клинического, лабораторного, инструментального методов исследований [11]. К наиболее частым симптомам неосложненных кист ПЖ относятся: боль, наличие опухолевидного плотноэластического образования в подложечной области и наличие «светлого промежутка» после острого панкреатита или травмы [19].   

При рентгенологическом обследовании больных определяются признаки сдавления или смещения желудка или двенадцатиперстной кишки кистой, задержка эвакуации контрастной массы из желудка [17]. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография (КТ) позволяют определить кистозную полость, ее размеры, локализацию, структурную характеристику. В случаях нагноения кисты или кровотечения в ее просвет возможно появление на экране нестабильных участков слабого отражения ультразвукового сигнала на фоне кистозной полости [17, 22]. Одновременно выявляется расширение желчных протоков при механической желтухе, воротной или селезеночной вены при портальной гипертензии, неровность контура стенки при ее малигнизации [25, 34]. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет выявить признаки сдавления желудка и ДПК, косвенные признаки активности воспалительного процесса в ПЖ: эрозии слизистой оболочки над участками сдавления, наличие варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка. Также во время ФЭГДС можно провести биопсию слизистой оболочки в местах, где есть подозрение на злокачественный процесс [17, 34].

Лечение больных с кистами ПЖ до сих пор остается сложной проблемой [9]. Недостаточно освещены вопросы выбора объема оперативного вмешательства, плохо изучены отдаленные результаты хирургического лечения [16]. Ни один из предложенных способов лечения не является универсальным [29], при этом результаты хирургического лечения панкреатита, который сопровождается кистообразованием, порою неутешительны, что связано с развитием рецидивов и осложнений как панкреатита, так и оперативного вмешательства [30]. И хотя в большинстве случаев операции при кистах ПЖ не имеют прямой угрозы жизни больного, все же каждая из них не гарантирует полного излечения [36].

В настоящее время, несмотря на широкие возможности современных диагностических методов, практически нельзя определить необходимые диагностические критерии для выбора способа хирургического лечения кист ПЖ, в связи с чем тактика, которая применяется в различных клиниках при лечении кистозных образований, разнообразна [4, 8]. Несмотря на большой опыт многих хирургов, выбор способа операции остается актуальным с позиций этиологии заболевания, локализации и размеров кисты, морфофункциональных изменений ткани ПЖ, состояния ее протоковой системы [9]. Остаются нерешенными вопросы, касающиеся стандартизации тактики хирургического лечения больных с этой патологией [15]. Нет единства в определении показаний и противопоказаний к выполнению пункционно-дренирующих вмешательств [38, 39]. Как традиционные, так и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний [24, 28]. В связи с этим вопросы диагностики и тактики хирургического лечения данного контингента больных являются самыми сложными в абдоминальной хирургии. Данные литературы свидетельствуют о значимости дооперационной оценки состояния главного панкреатического протока, определения коммуникации с кистой и толщины ее капсулы [4, 38]. Оперативное вмешательство проводится без исследования активности воспалительного процесса в ПЖ и степени ее фиброза.

Способы лечения варьируют от строго консервативных до слишком радикальных. Одними авторами обосновывается возможность использования малотравматичных способов лечения кист ПЖ, другими — определяется возможность открытого хирургического лечения с целью морфологической верификации диагноза [33].

Тактика лечения панкреатита, осложненного образованием скоплений жидкости, отражена в двух изданиях руководства The Pancreas под редакцией H. Beger и соавт. (1998, 2008). В первом издании указано, что хирургическое лечение является золотым стандартом в лечении симптомов и осложнений острых скоплений жидкости, псевдокист ПЖ и абсцессов. Авторы подчеркивают, что эффективность пункционных, катетеризационных и особенно эндоскопических методов лечения пациентов по поводу ПК ПЖ зависит от их углубленного изучения. Во втором издании руководства отражены изменения золотого стандарта в сторону совершенствования техники эндоскопических процедур, а хирургическое внутреннее дренирование предлагается, когда нет возможности выполнить эндоскопическое вмешательство или оно оказывается неэффективным. В то же время авторы в качестве золотого стандарта в лечении инфицированных псевдокист ПЖ рассматривают комбинированное применение методов хирургического и чрескожного наружного дренирования [36].

Диапазон оперативных вмешательств по поводу ПК ПЖ достаточно широк. Применяют энуклеацию кисты, резекцию ПЖ с кистой в разных объемах, формирование внутренних анастомозов между кистой и различными отделами пищеварительного канала, наружное дренирование кист [37]. Условно в лечении ПК ПЖ можно выделить три основных варианта оперативных вмешательств: резекционный с удалением части ПЖ, операции внутреннего и наружного дренирования [11, 34].

Внутреннее дренирование считается наиболее физиологичным, устраняет болевой синдром, способствует сохранению пассажа секрета ПЖ, предупреждает снижение функции ПЖ, достаточно часто применяется в практике и обнаруживает довольно высокий процент хороших результатов [8, 30]. Среди дренирующих вмешательств применяют цистогастро-, цистодуодено- и цистоеюностомию [28]. Недостатками таких операций являются рецидивирование кист вследствие облитерации цистодигестивных анастомозов, инфицирование псевдокист ПЖ, развитие аррозивного кровотечения вследствие действия на внутреннюю поверхность стенки кисты желудочного и дуоденального содержимого [24].

Наружное дренирование кист ПЖ применяется в 23–41 % случаев [2, 11]. Показаниями к наружному дренированию кист считаются: несформированные кисты, нагноение кист, некоторые анатомические особенности сложившихся панкреатических кист (истончение, рыхлость, обильная васкуляризация и т.д.), любой вид кистозного поражения в случае тяжелого состояния больного [10, 18]. Недостатками наружного дренирования ПК ПЖ являются паллиативный характер оперативного вмешательства, рецидив кист и их нагноение, формирование длительно существующих панкреатических свищей, которые плохо поддаются консервативному лечению и нередко требуют повторных, технически более сложных хирургических вмешательств [29].

Операцию наружного дренирования целесообразно применять при ПК, которые не имеют связи с протоковой системой ПЖ, и как дополнительную меру для декомпрессии протока. Наружное дренирование ПК при соблюдении вышеуказанных требований можно отнести к радикальным операциям, так как при отсутствии эпителиальной выстилки и связи с протоковой системой рецидива и образования свищей быть не должно [9].

Внутреннее и наружное дренирование кист ПЖ следует выполнять только в тех случаях, когда есть уверенность в их неопухолевом характере [3, 22, 35].

Цистэктомию выполняют при ретенционных и ложных экстрапанкреатических кистах, связанных с ПЖ сравнительно узкой ножкой, которая не содержит крупных протоков [28]. Более обоснованной как с морфологической, так и с патогенетической точки зрения многих авторов является операция анатомической резекции кистозно измененного участка ПЖ [30, 38].

Среди резекционных вмешательств применяют дистальную резекцию, панкреатодуоденальную резекцию ПЖ, что наиболее актуально при опухолевой природе кисты [10]. На современном этапе лечения пациентов с кистами ПЖ прослеживается общая тенденция внедрения в хирургическую практику малоинвазивных вмешательств. Эндоскопические и чрескожные операции, которые выполняются под контролем современных инструментальных средств слежения, получили распространенность в связи с малой травматичностью и относительной безопасностью [4, 5, 11, 24]. В качестве визуального контроля за ходом чрескожных пункций и дренирования ПК ПЖ наиболее часто применяют эхолокацию [6, 11, 27] и КТ [15, 22], реже — рентгенотелевидение [16, 34, 40].

Внедрение мини-инвазивных технологий в некоторых случаях может быть альтернативой традиционным методам лечения [34]. Ряд авторов оценивает результаты чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств как перспективные [3, 5, 10, 24, 38]. Однако в литературе существует мнение и об ограниченной роли этих вмешательств в комплексном хирургическом лечении ПК [4, 9, 14, 18, 30], так как не следует забывать, что, несмотря на малую инвазивность, у 7–34,6 % больных могут развиваться такие тяжелые осложнения, как образование наружных панкреатических свищей, кровотечение в просвет органа, септические реакции [11, 22, 31, 38]. Описаны случаи летальных исходов, связанных с сепсисом, острым панкреатитом, инфарктом миокарда [3, 5, 16, 22].

Приводим собственные данные лечения больных с кистами поджелудочной железы.

Цель работы: на основании оценки данных литературы разработать селективную тактику хирургического лечения больных с кистозными образованиями поджелудочной железы.

Материалы и методы

Хирургическому лечению подлежали 46 пациентов с кистами ПЖ, находившихся в отделе хирургии органов пищеварения ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» с 2011 до 2013 год. Истинные кисты имели место в 5 наблюдениях (10,87 %), псевдокисты отмечены у 41 больного (89,13 %). Средний возраст больных составил (49,6 ± 1,4) года. Пункции под сонологическим контролем проводили иглами Chiba (G18—22), при дренировании кист использовали стандартные наборы с дренажем pig tail.

Результаты

По срокам образования кист выделяем период до 2 месяцев, характеризующийся появлением экстрапанкреатических жидкостных скоплений, до 3–4 месяцев — период, характерный для образования молодой кистозной полости, и сроки более 4 месяцев, когда формируется зрелая кистозная полость.

Оценивались локализация кист (экстра- или интрапанкреатическое их расположение), компрессия соседних органов (рис. 1а) или дистальных отделов ПЖ, толщина стенок, что позволяло судить о зрелости кист. Одновременно такую важную характеристику для выбора тактики лечения, как связь с протоковой системой, по данным ЭРХПГ, удалось установить только в 28,75 % наблюдений (рис. 1б).

При визуализации во время ЭРХПГ неизмененного главного панкреатического протока под сонологическим контролем выполнялись пункция и аспирация кист, которые, по данным КТ, находились в проекции головки, тела или хвоста ПЖ (рис. 2а, б). Далее проводились оценка ферментативной активности и цитологическое исследование содержимого кистозной полости. Низкая амилазная активность и отсутствие клеточной атипии позволяли ограничиться одной или двумя аспирациями. Если размер кистозных образований был более 6 см, под сонологическим контролем выполнялось наружное дренирование.

При нормальной вирсунгограмме по данным ЭРХПГ и наличии кистозного образования хвоста ПЖ при неэффективности мини–инвазивных методов выполнялась дистальная резекция ПЖ, при этом отсутствие протоковой гипертензии позволяло выполнить обработку проксимальной культи ПЖ без панкреатодигестивного соустья (рис. 3а, б).

При дилатации главного панкреатического протока, наличии кистозного образования головки ПЖ выставлялись показания к выполнению внутреннего дренирования (рис. 4а, б). Мы согласны с мнением М.В. Данилова и соавт. (2011), что чрескожное дренирование псевдокист ПЖ на фоне интрапанкреатической гипертензии сопровождается возникновением рецидива кист и наличием длительно существующих панкреатических свищей, что требует внутреннего дренирования [9].

Характер оперативных вмешательств отображен в табл. 1.

Осложнения возникли у 4 больных (8,7 %): дислокация дренажа при наружном дренировании псевдокисты — 1, кровотечение в полость кисты при наружном дренировании под УЗ-контролем — 2, несостоятельность швов панкреатоеюноанастомоза — 1. Летальных исходов не было.

Таким образом, вышеуказанные данные свидетельствуют о том, что больным с кистами ПЖ необходим индивидуальный подход в выборе тактики лечения. Мероприятием первого выбора в комплексной терапии этой патологии является использование мини–инвазивных пункционно–дренирующих технологий, которые были эффективным методом лечения в 32,8 % случаев.

Анализ литературы и собственных данных, полученных при лечении больных с кистами ПЖ, свидетельствует о том, что выбор метода хирургического лечения должен определяться не только размерами, локализацией, количеством кист и их осложнениями, но и характером осложнений самой железы в виде острого или хронического воспаления, наличием кальцинатов, степенью фиброза ПЖ и состоянием протоковой системы. Любое оперативное вмешательство должно быть направлено не только на устранение осложнения заболевания — кисты, но и на причину его возникновения с учетом нарушения оттока панкреатического содержимого и внутрипротоковой гипертензии.