Журнал "Гастроэнтерология" 3 (53) 2014

Статья опубликована на с. 51-55

Актуальність проблеми

Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) традиційно згадується як хвороба цивілізації, поширеність якої подвоюється кожні 20 років. Також зберігається висока летальність (1,1–3,3 на 100 тис. населення) при даній патології. В Україні за останні 10 років поширеність ЖКХ збільшилася на 97,5 %, а захворюваність — на 64,7 %. У США приблизно в 1 млн осіб щорічно формуються жовчні конкременти. При цьому частота холецистектомії (ХЕ) досягає 500 тис. на рік, що становить приблизно 150 ХЕ на 100 тис. населення [1].

Отже, у 80–95 % випадків лікування ЖКХ закінчується проведенням оперативного втручання. ХЕ в 0,3–8 % випадків супроводжуються виникненням ускладнень (ятрогенні пошкодження жовчних проток, жовчовитікання, кровотеча та ін.). Крім того, одним із головних «недоліків» хірургічного лікування при ЖКХ є втрата жовчного міхура (ЖМ) як органа з важливими для травлення функціями (концентраційна, резервуарна, гормональна, як демпфер тиску в гепатобіліарній системі та ін.). У 15–40 % випадків ХЕ призводить до нової хвороби, яку об’єднують у загальний симптомокомплекс під назвою «постхолецистектомічний синдром», що проявляється функціональними порушеннями органів травлення (дисфункція сфінктера Одді), а також формуванням хронічного панкреатиту (ХП) [2–4].

За даними наукової літератури, у 35–56 % випадків патологія жовчовивідних шляхів визнана фактором, що призводить до загострення ХП, тим самим зменшуючи частку панкреатитів алкогольної етіології. У країнах Європи ЖКХ у 30–50 % випадків є причиною розвитку гострого панкреатиту з подальшим формуванням ХП [5].

Поширеність ХП в Україні становить 25,0–26,4 на 100 тис. населення. Після широкого застосування в практичній медицині інструментальних методів візуалізації підшлункової залози (ПЗ) різко збільшилась кількість випадків як гіпер-, так і гіподіагностики її захворювань. У той же час сучасні функціональні методи дослідження, що надають важливу діагностичну інформацію щодо функціонального стану ПЗ, в Україні практично не застосовуються [6]. На жаль, відсутність у вітчизняній гастроентерологічній практиці точних високоінформативних методів діагностики хронічних уражень ПЗ (особливо її зовнішньосекреторної недостатності (ЗСН)) призводить до того, що лікування проводиться в основному емпірично. Часто діагноз ХП виставляють лише за ультразвуковими даними, а також на підставі скарг пацієнта. При цьому результати замісної терапії ферментними препаратами нерідко бувають незадовільними.

Отже, діагностика функціонального стану ПЗ є однією з найбільш складних проблем сучасної гастоентерології. Це пов’язано з особливостями її клінічних ознак, латентний період до появи яких може тривати 20–30 років. Незважаючи на велику кількість лабораторних та інструментальних тестів, до цього часу існують труднощі в отриманні чистого панкреатичного соку для проведення біохімічних досліджень, існуючі методи недостатньо специфічні та чутливі, пов’язані з певним ризиком для хворого, не дозволяють діагностувати захворювання на ранніх стадіях [7].

Для ефективної діагностики та лікування захворювань ПЗ насамперед необхідні сучасні високоінформативні та безпечні для пацієнта методи діагностики. З цієї точки зору проблема своєчасної й точної діагностики різних ступенів екзокринної недостатності та її адекватної корекції залишається надзвичайно актуальною, особливо у хворих із біліарною патологією.

Одним з останніх принципово нових та перспективних досягнень у галузі дослідження органів травлення стало впровадження так званих дихальних тестів (вуглецеві, водневі), для яких характерна висока інформативність, чутливість, неінвазивність, специфічність, простота й безпечність виконання, а також, що дуже важливо, абсолютна безболісність для пацієнта [8]. У європейських країнах для визначення ЗСН ПЗ широко використовується високоінформативний, неінвазивний ¹³С-змішаний тригліцеридний дихальний тест (¹³С-ЗТДТ). Даний тест дозволяє визначати активність панкреатичної ліпази в просвіті кишечника, контролювати ефективність замісної ферментної терапії та віддиференціювати діарею панкреатичного та кишкового генезу [9, 10]. В Україні ¹³С-ЗТДТ використовується лише в окремих гастроентерологічних центрах і ще не набув широкого впровадження в практичну діяльність. Тому подальші дослідження для визначення чутливості та діагностичних можливостей ¹³С-ЗТДТ при ураженні ПЗ, особливо у хворих після ХЕ з подальшим впровадженням їх у клінічну практику, є актуальним питанням сучасної гастроентерології.

Мета дослідження — дослідити ефективність та діагностичні можливості використання ¹³С-ЗТДТ для визначення ЗСН ПЗ у хворих після ХЕ.

Наукове дослідження є фрагментом держбюджетної теми ДР: 001134002361, № 829 «Механізми оптимізації діагностики та лікування захворювань гепатопанкреатобіліарної зони залежно від впливу екзо- та ендоекологічних факторів довкілля», що виконується на кафедрах хірургічних хвороб та пропедевтики внутрішніх хвороб медичного факультету ДВНЗ «Ужгородський національний університет».

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням знаходились 136 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному, хірургічному відділенні № 1 Закарпатської обласної клінічної лікарні імені А. Новака, м. Ужгород, у терапевтичному відділенні лікарні з поліклінікою СОЗ УМВС України в Закарпатській області та амбулаторно-диспансерному спостереженні в дільничного гастроентеролога/сімейного лікаря за місцем проживання. Усім обстеженим була проведена ХЕ.

Усі дослідження були проведені за згодою пацієнтів, а методика їхнього проведення відповідала Гельсінській декларації 1975 р. та її перегляду 1983 р.

Вік хворих — від 21 до 72 років, середній вік становив 46,5 ± 7,4 року; чоловіків було 46 (33,8 %), жінок — 90 (66,2 %). У контрольну групу ввійшло 20 практично здорових осіб віком від 22 до 67 років, середній вік становив 42,5 ± 5,5 року. Чоловіків було 7 (35,0 %), жінок — 13 (65,0 %).

Обстежених хворих після ХЕ розподілили на три групи залежно від давності проведення ХЕ, а також від наявності чи відсутності ураження ПЗ. У І групу увійшли 52 хворі після ХЕ з верифікованим діагнозом ХП, ХЕ у них була проведена 5,9 ± 2,1 року тому. ІІ групу становили 44 хворі після ХЕ без явних лабораторно–інструментальних проявів ураження ПЗ, ХЕ була проведена в середньому 4,4 ± 1,8 року тому. У ІІІ групу ввійшло 40 хворих після ХЕ, у яких операція була виконана в термін до 1–го року (у середньому 0,75 ± 0,08 року).

Усім хворим були виконані загальноклінічні методи дослідження. При цьому враховувалися скарги, анамнестичні дані, результати лабораторних (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові, копрологічне дослідження) та інструментальних (ультразвукове (УЗ) дослідження органів черевної порожнини — апарат Philips HDI-1500) методів обстеження. Для вивчення ЗСН ПЗ проводилось копрологічне дослідження, визначався рівень амілази сироватки крові, а також використовували ¹³С-ЗТДТ.

Усім пацієнтам проведений ¹³С-ЗТДТ. Дихальні проби аналізували на інфрачервоному спектроскопі IRIS (фірми IZINTA, Угорщина). Діагностична цінність ¹³С-ЗТДТ полягає в тому, що за допомогою даного тесту визначають кількість ліпази, яка знаходиться в просвіті дванадцятипалої кишки, встановлюють кількість ферментів, необхідних конкретному хворому для усунення ЗСН, а також він дозволяє розмежувати панкреатичну стеаторею та кишкову. Під час проведення тесту отримали 13 дихальних проб: вихідну, до прийому тестового сніданку (100 г білого хліба та вершкового масла (із розрахунку 0,25 г/кг ваги тіла), у яке додавали суміш тригліцеридів (жирні кислоти, мічені нерадіоактивним ізотопом вуглецю ¹³С з розрахунку 4 мг/кг маси тіла)), та ще 12 проб протягом 6 годин (по одній кожні 30 хв) [10].

Тригліцериди, що містять різні жирні кислоти, є основними компонентами природних жирів. Діюча фармакологічна речовина — 1,3–дістеарол–2-(^1-13С) октаноїл гліцеролу, мічений стабільним ізотопом вуглецю. Він метаболізується в два етапи. На першому етапі відбувається відщеплення ^1-13С каприлової кислоти в позиціях 1, 3, що відбувається в основному під дією панкреатичної ліпази, яка надходить у просвіт дванадцятипалої кишки. На другому етапі відбувається всмоктування відщеплених молекул каприлової кислоти і 2-(^1-13С) монооктаноїл гліцеролу, якому може передувати його розщеплення до каприлової кислоти. Каприлова кислота при надходженні в тонку кишку швидко всмоктується, зв’язується з альбуміном крові й через систему портального кровотоку або лімфатичну систему в системі загального кровообігу у складі ліпопротеїнів транспортується в печінку. Основний канал метаболізму каприлової кислоти — мітохондріальне бета-окислення, що призводить до утворення бікарбонат-іона, який містить вуглець-13 (¹³С) та поповнює бікарбонатний пул крові. Це призводить до збільшення частки ¹³С у вуглекислоті (СО₂) видихуваного повітря. Відсоток виділеного ¹³С залежить від активності панкреатичної ліпази. При екзокринній недостатності кількість ліпази, що виробляється, зменшується або вона взагалі відсутня, у зв’язку з чим тригліцериди розщеплюються менш інтенсивно й менше виділяється ¹³СО₂. Залежно від концентрації ¹³СО₂ в різних пробах будується крива, характер якої відображає наявність і ступінь екзокринної недостатності ПЗ. Панкреатичну екзокринну недостатність, що супроводжується дефіцитом ліпази, виявляли шляхом аналізу кривої, яка відображає концентрацію ¹³СО₂ в дихальних пробах (максимальна концентрація між 150-ю і 210-ю хв дослідження та сумарна концентрація після 360-ї хв дослідження). У нормі максимальна концентрація ¹³CO₂ між 150-ю и 210-ю хв дослідження становить понад 8 %, а сумарна концентрація на 360-й хв дослідження — 30–35 % ¹³СO₂. При екзокринній недостатності ПЗ спостерігається зниження активності інтрадуоденальної панкреатичної ліпази при максимальній концентрації між 150-ю і 210-ю хв дослідження менше 8 % ¹³СО₂ і сумарної концентрації ¹³СО₂ в кінці 360-ї хв менше 23 % [11, 12].

Аналіз і обробка результатів обстеження хворих здійснювалася за допомогою комп’ютерної програми Statistica (фірми StatSoft Inc, USA) з використанням параметричних та непараметричних методів оцінки отриманих результатів.

Результати досліджень та їх обговорення

Результати обстежень показали, що у всіх хворих після ХЕ спостерігали скарги з боку органів травлення. Але існує суттєва відмінність між періодичністю виникнення даних симптомів у хворих по групах, а саме: у хворих І групи (із ХП після ХЕ) симптоми, наведені в табл. 1, мали постійний характер, тоді як у хворих ІІ та ІІІ груп симптоми виникали 2–3 рази на місяць. Після детального аналізу скарг вдалось з’ясувати, що пацієнти ІІ та ІІІ групи не надавали великого значення даним симптомам, часто пов’язували їх з погрішностями в дієті, а хворі ІІІ групи (ХЕ яким була виконана в термінах до 1 року) — як нормальні наслідки проведеної операції.

При аналізі клінічних симптомів встановлено, що 78,8 % хворих І групи скаржились на біль постійного ниючого характеру, частіше (63,4 %) без чіткої локалізації в животі. Хворих ІІ групи у більшості випадків (56,8 %) турбував дискомфорт, неприємні відчуття в животі, і тільки в 43,2 % хворих виявляли перiодичні больові відчуття у животі (2–3 рази на місяць). При цьому у хворих ІІ групи болі локалізувались частіше (63,2 % випадків) в епігастрії та лівому підребер’ї. У пацієнтів ІІІ групи у 45,0 % випадків визначали періодичні болі, які частіше локалізувались у правому підребер’ї (55,5 % випадків), що часто нагадували такі до операції, але менш інтенсивні. У хворих ІІІ групи больові відчуття супроводжувались симптоми біліарної диспепсії — нудотою, блювотою та гіркотою в роті (60,0; 40,0 та 42,5 % випадків відповідно). Встановили, що кишкова симптоматика домінувала серед хворих І групи порівняно із пацієнтами ІІ та ІІІ груп і проявлялась схильністю до проносів, поліфекалією, стеатореєю, здуттям живота. Порушення випорожнення у хворих ІІ та ІІІ груп, що спостерігалось 2–3 рази на місяць, характеризувалось проносами та відчуттям неповної дефекації (у 59,1 та 42,5 % випадків відповідно) (табл. 1).

Отже, детальний аналіз скарг, анамнезу в обстежених хворих після ХЕ дав змогу встановити наявність змін з боку органів травлення незалежно від терміну виконання ХЕ (ІІІ група пацієнтів) та наявності (І група) або відсутності (ІІ група) верифікованого діагнозу ХП після ХЕ.

Усім хворих після ХЕ, які перебували під нашим спостереженням, проведено УЗ-обстеження органів черевної порожнини, копрологічне дослідження та визначення рівня амілази у сироватці крові. При цьому УЗ-прояви ХП (збільшення розмірів ПЗ або окремих її частин, зміна ехоструктури ПЗ, розширення панкреатичної протоки) виявили у 100 % хворих І групи. Вищеперераховані ехозміни (частіше зміна ехоструктури ПЗ та збільшення окремих її частин) виявили у 32,7 % хворих ІІ та у 20,0 % хворих ІІІ груп.

За результатами копрологічного дослідження у 94,2 % хворих І групи виявили стеаторею за рахунок жирних кислот, у 48,1 % — амілорею (наявність крохмальних зерен) і в 57,7 % — креаторею за рахунок м’язових волокон, що зберігали поперечну посмугованість. Рівень амілази сироватки крові у хворих І групи статистично вірогідно відрізнявся від показників контрольної групи ((143,4 ± 9,8) Од/л проти (62,4 ± 5,1) Од/л відповідно), р < 0,05.

За даними УЗ-обстеження у хворих ІІ та ІІІ груп спостерігали зміни, характерні для ХП (у 32,7 та 20,0 % випадків відповідно), але при копрологічному дослідженні стеаторею виявили лише у 13,6 % хворих ІІ та у 7,5 % хворих ІІІ групи, а рівень амілази сироватки крові був у межах норми. Результати наведені в табл. 2.

Отже, результати проведених стандартних клініко-лабораторних методів обстеження у хворих після ХЕ виявили значні розбіжності між клінічною симптоматикою, даними УЗ-дослідження, копрограми та рівнем амілази сироватки крові. У хворих при наявності клінічної симптоматики не завжди виявляли ехозміни ХП, а УЗ-прояви ХП не підтверджувались результатами копрограми.

Для більш точного дослідження ЗСН ПЗ нами був проведений ¹³С-ЗТДТ (табл. 3).

Як і слід було очікувати, при аналізі даних ¹³С-ЗТДТ отримали результати, що підтверджують ЗСН ПЗ у хворих І групи (зниження максимальної концентрації ¹³СО₂ між 150-ю і 120-ю хв дослідження до (5,1 ± 1,4) % та сумарної концентрації ¹³СО₂ в кінці 360-ї хв дослідження до (14,5 ± 2,0) %, р < 0,05).

При аналізі результатів ІІ групи хворих після ХЕ отримали цікаві дані, а саме зниження ЗСН ПЗ за показниками ¹³С-ЗТДТ у 100 % пацієнтів даної групи: зниження максимальної концентрації ¹³СО₂ між 150-ю і 120-ю хв дослідження до (6,2 ± 1,8) %, р < 0,05, та сумарної концентрації ¹³СО₂ в кінці 360 хв дослідження до (18,3 ± 2,7) %.

Більш цікаві результати отримали при аналізі даних ¹³С-ЗТДТ у хворих ІІІ групи: зниження максимальної концентрації ¹³СО₂ між 150-ю і 120-ю хв дослідження до (7,0 ± 1,5) % (нижче норми) та зниження сумарної концентрації ¹³СО₂ в кінці 360-ї хв дослідження до (24,2 ± 2,2) % (при нормі 30–35 %), але не нижче 23 %.

Таким чином, ¹³С-ЗТДТ виявився високоінформативним методом для визначення ЗСН ПЗ у хворих із ХП після ХЕ. Також встановили, що дана методика дослідження ЗСН може успішно використовуватися у хворих після ХЕ вже на ранніх стадіях виникнення екзокринної недостатності ПЗ. Наші дослідження дозволяють стверджувати, що результати ¹³С-ЗТДТ у хворих після ХЕ в ранніх термінах після операції (до 1 року) можуть служити предиктором формування ЗСН у даного контингенту пацієнтів.

Отримані результати проведених досліджень у хворих після ХЕ дозволяють встановити, що за допомогою стандартних клінічних методів дослідження своєчасна діагностика ЗСН ПЗ утруднена, мабуть, через значні компенсаторні можливості самої ПЗ. Виражена клінічна симптоматика спостерігається при ураженні 90 % тканини ПЗ. А вже такі значні порушення структурно-функціонального стану ПЗ дуже складно компенсувати за рахунок замісної ферментної терапії. Отже, використання ¹³С-ЗТДТ у хворих після ХЕ має провідне значення для виявлення/прогнозування ЗСН ПЗ на ранніх стадіях їх формування, а також дає змогу призначити даним пацієнтам цілеспрямовану, адекватну терапію для профілактики інвалідизуючих ускладнень та покращення якості життя.

Висновки

1. ¹³С-змішаний тригліцеридний дихальний тест є ефективним методом для визначення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози у хворих із хронічним панкреатитом після холецистектомії.

2. ¹³С-змішаний тригліцеридний дихальний тест є високоінформативним та чутливим методом для дослідження екзокринної функції підшлункової залози у хворих після холецистектомії вже на ранніх стадіях формування її недостатності.