Журнал «» 4 (36) 2014

Статья опубликована на с. 46-50

У механізмах розвитку патологічного процесу при есенціальній артеріальній гіпертензії (АГ) суттєва роль належить нейрогуморальним системам і безпосередньо вегетативній нервовій системі [4, 7], що контролює частоту серцевих скорочень, систолічну та діастолічну функцію, периферичний опір судин.

Доведено, що дорослим хворим з есенціальною АГ притаманне зниження загальної варіабельності серцевого ритму (ВСР) із підвищенням симпатичних впливів, при прогресивному збільшенні показника симпатовагального балансу LF/HF [7], а при АГ у складі метаболічного синдрому (МС) — дисбаланс ланок автономної нервової системи (АНС) — підвищення симпатичної та зниження парасимпатичної її складової [2, 6].

Доведено, що наявність АГ асоціюється зі значним зменшенням ВСР та розвитком кардіоваскулярної автономної нейропатії у дорослих пацієнтів [3, 6].

У динаміці змін ВСР при МС спостерігають наступну послідовність. На початку розвитку АГ при зниженій загальній потужності спектра ТР активність симпатичної АНС переважає, в ортостатичній пробі спостерігається виражена активація симпатичної АНС. У подальшому при прогресуванні АГ збільшуються нейрогуморальні впливи VLF на модуляцію серця, що поступово починають превалювати (до 60 %), загальна потужність спектра зменшується до 400 мс² і нижче, знижується відповідь на проведення ортостатичної проби [1].

Вважають, що показники ВСР є більш інформативними маркерами ризику серцево–судинних ускладнень, ніж фракція викиду лівого шлуночка [6].

Дані, що отримані при вивченні АГ дорослих, не можуть бути перенесені на дітей через вікові особливості функціонування АНС. Зв’язок АГ з ВСР у дітей мало вивчений. Доведено, що при АГ у дітей знижена ВСР зі зрушенням в бік симпатичного відділу [6, 9]. Американська асоціація серця наголошує на важливості запобігання атеросклеротичним кардіоваскулярним захворюванням у дорослих, починаючи з АГ в дитинстві [11].

Висунуто гіпотезу зниження ВСР як потенційного патофізіологічного механізму, що по’єднує АГ у дитинстві з кардіоваскулярними та цереброваскулярними захворюваннями в дорослому віці [8, 9].

Лишаються дискутабельними питання особливостей ВСР в оцінці серцево-судинної функції у дітей з АГ.

Мета — вивчити особливості вегетативного забезпечення у дітей з есенціальною АГ.

Матеріал і методи

Під спостереженням знаходились 25 дітей з есенціальною АГ (1-ша група) та 21 дитина групи контролю, які не відрізнялись за віковою та статевою ознаками. Вік дітей 1-ї групи становив 15,0 (12,0–16,0) року, групи контролю — 16,0 (10,0–17,0) року.

Офісний артеріальний тиск вимірювали тричі на двох верхніх кінцівках аускультативним методом Короткова в сидячому положенні дитини механічним сфігмоманометром із манжеткою, що відповідала окружності плеча дитини, з урахуванням середніх значень. Для діагностики АГ у дітей використовували класифікацію, розроблену на основі 7-ї доповіді Об’єднаного національного комітету з профілактики, визначення, діагностики та лікування підвищеного артеріального тиску (США) (JNC7), подану в 4-й доповіді робочої групи Американської освітньої програми з вивчення артеріального тиску у дітей і підлітків [12]. Артеріальною гіпертензією вважалися показники артеріального тиску, що були вищими за 95-й перцентиль розподілу згідно з віком, зростом та статтю.

Стан вегетативної нервової системи вивчали за допомогою ВСР у фоновій (тривалість 5 хв) та ортостатичній (тривалість 6 хв) пробах. Аналіз показників у спокої дозволяв оцінити вихідний вегетативний тонус, ортостатична проба — вегетативну реактивність.

Кардіоінтервалограми реєструвались на комп’ютерному апаратному комплексі «Полі-Спектр» («Нейро-софт», Росія) у післяобідній час після шкільних занять з 16-ї до 18-ї години.

Оцінку ВСР проводили за стандартними протоколами в режимі часового та спектрального аналізів відповідно до Міжнародних стандартів виміру, фізіологічної інтерпретації та клінічного використання, розроблених робочою групою Європейського кардіологічного товариства та Південноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології [5, 10].

Проведено вивчення часових характеристик серцевого ритму з визначенням RRNN (середній RR-інтервал), SDNN (стандартне відхилення всіх RR-інтервалів) — показників загальної сумарної варіабельності серцевого ритму; RMSSD (квадратний корінь середнього значення квадратів різниць довжин послідовних RR-інтервалів) та pNN50 (відсоток сусідніх RR-інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мс) — стандартних показників активності парасимпатичної нервової системи. При спектральному аналізі ВСР використовували такі дані: TP — загальна потужність, VLF — потужність спектра дуже низьких частот, LF — потужність спектра низьких частот (симпатична нервова система), HF — потужність спектра ділянки високих частот (парасимпатична нервова система), LF/HF — вегетативний баланс або симпатико-парасимпатичний індекс. Всього визначено 10 параметрів ВСР у спокої та 10 параметрів в ортостатичній пробі.

За даними дитячих популяційних обстежень відносний внесок окремих компонент у спектр ВCР становить: VLF 30 %, LF 31 %, HF 39 % [5, 12]. Збільшення величин параметрів ВСР розцінювали як посилення парасимпатичних впливів, зниження їх — як активацію симпатичних впливів [4, 5].

Отриманий матеріал аналізували за допомогою інтегрованих систем комплексного антропометричного аналізу та обробки даних Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). При парному міжгруповому порівнянні кількісних показників використовували U-критерій Манна — Уїтні. Результати наведені у вигляді медіани з зазначенням інтерквартального розмаху (25-й та 75-–й перцентиль). З метою з’ясування кореляційних зв’язків визначали критерій r (непараметричний тест Спірмена). Вірогідними вважались показники при р < 0,05.

Результати та обговорення

Виявлено, що дітям з есенціальною АГ притаманне вірогідне зниження загальної ВСР. Часові та спектральні параметри, що характеризують загальну ВСР, у фоновій пробі у дітей 1-ї групи були вірогідно нижчими, ніж у дітей групи контролю: так, RRNN — на 25,0 % меншим, SDNN — на 77,2 % меншим, ТР — у 2,3 раза меншим (табл. 1).

Параметри, що відповідають за парасимпатичну активність, у 1-й групі також вірогідно були нижчими, ніж у групі контролю: RMSSD — у 2,8 раза, NN50 — у 14,9 раза, HF — у 5,3 раза. Отримані дані вказують на суттєве зниження електричної активності серця в парасимпатичному домені. Активність симпатичної ВНС у дітей 1-ї групи відносно була вищою, ніж у дітей групи контролю, що асоціюється з абсолютним зниженням парасимпатичної активності та підвищенням індексу вегетативного балансу у 2,2 раза порівнянно з групою контролю (р = 0,029) і підкреслює напруження симпатичних барорефлекторних механізмів регуляції артеріального тиску. Спектральний показник VLF, що є ознакою нейрогуморальної і метаболічної регуляції серцевої діяльності, у дітей 1-ї групи був в 1,5 раза нижчим від аналогічного показника групи контролю, хоча і не досягав рівня вірогідності (р = 0,127).

В ортостатичній пробі у дітей 1-ї групи відбувалось незначне підвищення загальної потужності електричної активності при збільшенні напруження симпатичних регуляторних впливів та надсегментарної нейрогуморальної та метаболічної ланки регуляції. У дітей групи контролю в ортостатичній пробі відбувалось зниження ВСР за рахунок парасимпатичної регуляторної компоненти з підвищенням LF/HF індексу в 3,6 раза. Тобто у дітей з есенціальною АГ та контрольної групи механізм реактивної адаптації до навантаження різний, у перших за рахунок додаткового напруження симпатичних регуляторних та надсегментарних впливів, у других — за рахунок зниження парасимпатичної ланки регуляції серцево-судинної діяльності.

Відносний внесок окремих компонент у спектр ВСР у фоновій пробі у дітей з есенціальною АГ становив: VLF — 39,5% при показнику в групі контролю 24,0 %, LF — 40,0 % при показнику в групі контролю 32,2 %, HF — 20,5 % при показнику в групі контролю 43,8 % (табл. 2). Отримані дані вказують на абсолютне та відносне (на 15,5 %) підвищення нейрогуморальних впливів на регуляцію серцевої діяльності у дітей з АГ, підвищення на 7,8 % симпатичних впливів та зниження на 23,3 % парасимпатичних впливів, тобто на симпатикотонію. У дітей групи контролю у спектральному домені переважала активність парасимпатичної ВНС, потім — симпатичної ВНС і наостанок — нейрогуморального забезпечення, тобто ваготонія. Дітям групи контролю була притаманна врегульованість симпатичних барорефлекторних та вагальних механізмів регуляції при мінімальних значеннях VLF.

В ортостатичній пробі розподіл потужностей як у 1-й групі, так і групі контролю змістився в бік симпатичного домену (44,5 та 48,6 % відповідно) та нейрогуморальних впливів (40,2 та 38,1 % відповідно).

Виявлено кореляційну взаємозалежність АГ з окремими часовими та спектральними показниками ВСР у дітей у 1-й групі: з pNN50 (r = –0,46; p = 0,035), RMSSD (r = –0,39; p = 0,073), HF (r = –0,38; p = 0,083), LF/HF (r = 0,42; p = 0,052). АГ у групі контролю знаходилась у тісній кореляційній залежності з індексом LF/HF (r = 0,95; p = 0,011), що вказує на безпосередню участь симпатичної та парасимпатичної ланки АНС у регуляції артеріального тиску.

Систолічний артеріальний тиск у дітей групи контролю тісно корелював з LF (r = –0,46; p = 0,057) у фоновій пробі та RRNN (r = –0,43; p = 0,069), LF/HF (r = 0,67; p = 0,02) в ортостатичній пробі, що підтверджує значення зниження ВСР та підвищення активності симпатичної АНС у формуванні АГ.

Діастолічний артеріальний тиск у дітей групи контролю знаходився в тісній оберненій кореляційній залежності з показниками загальної ВСР у фоновій пробі: SDNN (r = –0,58; p = 0,011), RMSSD (r = –0,55; p = 0,018), ТР (r = –0,61; p = 0,007), показниками активності парасимпатичного домену рNN50 (r = –0,52; p = 0,026), HF (r = –0,58; p = 0,011) та RRNN (r = –0,53;p = 0,023), RMSSD (r = –0,55; p = 0,019), показниками активності парасимпатичного домену рNN50 (r = –0,65; p = 0,003), HF (r = –0,56; p = 0,016) та LF/HF (r = 0,58; p = 0,011) в ортостатичній пробі.

Часовий та спектральний аналіз ВСР показав, що для дітей з АГ характерна відносна симпатизація серцевого ритму при загальній симпатичній та парасимпатичній недостатності, що вказує на знижену чутливість серцево-судинної системи до регуляторних впливів, підвищення нейрогуморальних впливів за рахунок напруження надсегментaрного рівня регуляції АНС з наступним виснаженням енергетичних та метаболічних адаптаційних резервів організму. У дітей з АГ спостерігалось відносне переважання симпатичної АНС, підтвердженням чого було зниження варіабельності парасимпатичної ВНС та зростання індексу LF/HF, що було наслідком зниження чутливості синусового вузла до парасимпатичних впливів при стійкій відносній активації симпатичної АНС.

У дітей з АГ відмічалась ригідність серцевого ритму внаслідок зниження вагусних впливів, що є ознакою розвитку кардіоваскулярної автономної нейропатії.

Висновки

1. Для дітей з АГ притаманне суттєве послаблення загальної ВСР при зниженні тонічних впливів парасимпатичної нервової системи та відносному підвищенні активності симпатичних та центральних нейрогуморальних впливів на регуляцію серцево-судинної діяльності.

2. Виражена ригідність серцевого ритму внаслідок зниження парасимпатичних впливів є ознакою розвитку кардіальної автономної нейропатії у дітей з АГ.